综述：非阻塞性冠状动脉心肌梗死（MINOCA）的综合评述：个体化治疗的重要性

这篇综述系统阐述了非阻塞性冠状动脉心肌梗死（MINOCA）的异质性特征，强调其诊断需结合第四版通用心肌梗死标准（ESC 2020指南）和冠状动脉造影（CAG）结果，并指出微血管功能障碍（CMD）和血管痉挛是主要病理机制。文章呼吁基于精准诊断的个体化治疗策略，突破传统"一刀切"模式，通过多中心研究（如MINOCA-BAT试验）推动循证医学发展。

　　

非阻塞性冠状动脉心肌梗死的现代认知

Abstract
非阻塞性冠状动脉心肌梗死（MINOCA）是一种冠状动脉狭窄<50%却符合心肌梗死诊断标准的特殊临床综合征。与阻塞性冠状动脉疾病（MICAD）不同，MINOCA好发于年轻女性，常与微血管功能障碍或血管痉挛相关。其预后存在争议，部分研究显示不良事件风险与MICAD相当，凸显个体化诊疗的重要性。

1. Introduction
MINOCA占急性心肌梗死的5%-15%，诊断需满足三个核心条件：符合第四版心梗标准、冠状动脉造影显示非阻塞性病变（<50%狭窄）、排除其他明确病因。值得注意的是，2020年ESC指南已将Takotsubo综合征和心肌炎排除在MINOCA范畴外，建议采用更精确的"肌钙蛋白阳性非阻塞性冠状动脉疾病（TpNOCA）"分类体系。

2. Definition
MINOCA被ESC定义为"待完善的工作诊断"，需通过多模态影像确认缺血机制。诊断流程分为两个阶段："疑似MINOCA"需排除脓毒症等非缺血因素，"确诊MINOCA"则需证实缺血机制存在。这种分层诊断模式有助于区分1型（斑块相关）和2型（氧供需失衡）心肌梗死。

3. Epidemiology
ACTION注册研究显示MINOCA患病率为5.9%，而ANZACS-QI研究则高达15%。患者平均年龄较MICAD年轻3岁（58 vs 61岁），女性占比显著升高。亚洲人群数据表明，冠状动脉痉挛发生率（3%-95%）明显高于西方人群，这可能与遗传易感性相关。

4. Clinical Assessment
MINOCA患者具有独特的临床特征：

• 生物标志物：肌钙蛋白峰值较MICAD低30%-50%
• 心电图：仅33%出现ST段抬高
• 精神因素：焦虑抑郁患病率是MICAD患者的1.8倍
• 昼夜节律：夏季和秋季发病率升高15%

5. 交通灯算法诊断路径
创新性的三阶段评估框架：

• 红灯阶段：排除临床显见的非缺血病因
• 黄灯阶段：心脏磁共振（CMR）鉴别心肌炎等非缺血损伤
• 绿灯阶段：血管内成像（OCT/IVUS）或功能学检查确认微循环障碍

6. Etiopathogenesis

6.1 心外膜病因

• 斑块侵蚀：占MINOCA病例的24%-38%，光学相干断层扫描（OCT）可见纤维帽完整但内皮剥脱
• 冠状动脉夹层（SCAD）：青年产妇高发，血管内超声（IVUS）显示壁内血肿形成
• 血管痉挛：乙酰胆碱激发试验可诱发>90%管腔狭窄，吸烟者阳性率提高3倍

6.2 微血管病因

• 微循环障碍（CMD）：冠状动脉血流储备（CFR）<2.5提示异常，女性更易出现内皮依赖性功能障碍
• 微栓塞：见于18%病例，常合并抗磷脂抗体综合征等易栓状态

7. 治疗策略
基于病因的精准治疗方案：

• 血管痉挛：地尔硫卓+硝酸酯类（有效率85%）
• 斑块侵蚀：双联抗血小板（DAPT）联合高强度他汀
• SCAD：β受体阻滞剂使再发风险降低60%
  SWEDEHEART注册研究证实，RAAS抑制剂使MINOCA患者4年死亡率下降27%。

8. 东西方人群差异
亚洲MINOCA患者中：

• 女性占比低12%
• 血管痉挛发生率高达西方人群的2倍
• 钙通道阻滞剂使用率多35%

9. 未来方向
MINOCA-BAT试验（NCT03686696）将比较β阻滞剂与RAAS抑制剂的疗效，而PROMISE试验则探索精准医疗模式的可行性。建立国际MINOCA注册系统将成为解决诊断率不足（约40%漏诊）的关键举措。

10. Conclusion
MINOCA的诊疗需要"量体裁衣"的策略。随着CMR、OCT等技术的普及，结合人工智能的病理分型系统有望在未来5年内改变临床实践格局，使这一"谜题"疾病真正实现精准管理。