夜间支具联合皮质醇注射治疗扳机指疗效评估：一项三臂随机对照试验的长期随访研究

本研究针对扳机指非手术治疗的临床争议，通过三臂随机对照试验（RCT）评估夜间伸展支具（orthosis）、皮质醇注射（cortisone injection）及联合治疗的疗效差异。研究纳入122例Green分级1-3级患者，平均随访29个月，发现联合治疗组症状缓解率达85.3%，但较单用注射（74.4%）无统计学优势。保守治疗总体成功率68.9%，其中低分级（1-2级）成功率77.6%，证实非手术治疗可作为首选。该研究为临床决策提供高质量证据，支持基层医疗早期介入支具治疗。

　　

扳机指（trigger finger）作为困扰2-3%普通人群的常见手部疾病，在糖尿病患者中发病率甚至高达20%。这种因屈肌腱在A1滑车（A1 pulley）处滑动受阻引发的病症，不仅导致手指弹响、交锁和疼痛，更严重影响患者生活质量。尽管手术松解（surgical release）是根治性手段，但伴随的感染、神经损伤等风险促使学界探索非手术方案。当前临床面临的核心矛盾在于：皮质醇注射（成功率57-64%）与支具治疗（最高87%成功率）两种主流保守疗法作用机制不同——前者通过核内固醇受体抑制炎症级联反应，后者通过限制肌腱活动减少摩擦——但联合使用是否产生协同效应缺乏高质量证据。更棘手的是，既往研究存在随访期短、客观指标缺失等问题，特别是2020年泰国学者发表的RCT虽显示联合治疗无优势，却排除了需要后续治疗的患者数据。

针对这一临床难题，加拿大Western University团队开展了一项方法学严谨的三臂随机对照试验。研究创新性采用10次重复握拳中弹响次数量化症状（首次提出该客观指标），并设置长达5年的随访期。试验纳入122例Green分级1-3级扳机指患者，分层随机分为夜间支具组、皮质醇注射组和联合治疗组，主要终点为6周时弹响频率，次要终点包括患者报告腕手功能评估（Patient Reported Wrist and Hand Evaluation, PRWHE）评分和最终手术率。研究特别纳入35%糖尿病患者以增强结果普适性，并通过意向治疗分析（intention-to-treat）提高证据等级。

关键技术方法包括：1）采用GraphPad软件生成区组随机序列，按Green分级和糖尿病状态分层；2）注射组使用25G针头在A1滑车基部注射1mL倍他米松（Celestone）与利多卡因混合液；3）支具组定制热塑性材料夜间伸展支具（图1）；4）首创"10次握拳弹响计数"作为客观主要终点；5）通过电话随访弥补COVID-19疫情导致的失访。

【RESULTS】部分呈现多项重要发现：
• 患者特征：三组基线均衡，仅吸烟史在支具组更高（p=0.05）。18例患者存在多指受累，但Spearman检验证实各指可独立分析（p>0.17）。
• 主要结局：6周时注射组弹响次数最低（2.1±0.4次），但组间差异未达显著（p=0.08）。联合组症状缓解率85.3%显著高于单纯支具组62.2%（p=0.03），但与注射组74.4%无统计学差异（p=0.34）。
• 分级差异：Green 3级患者手术率显著高于低分级组（39.1% vs 22.4%，p=0.05），但各治疗组内高低分级弹响频率无差异（p>0.07）。
• 长期结局：最终52.5%支具组患者未需额外治疗（图8），14例接受二次注射者35.7%最终手术。PRWHE评分显示联合组（20.9分）较支具组（38.8分）显著改善（p=0.006）。
• 特殊人群：糖尿病患者保守治疗成功率67.4%，与总体人群无显著差异。

【DISCUSSION】部分指出三大临床启示：首先，联合治疗虽在患者报告结局（PROs）方面略优，但未显著提升客观指标，证实支具与注射可作为独立选项而非必须联用。其次，仅夜间使用支具（非全天）即获得52.5%缓解率，为初级保健开展早期干预提供便利方案。值得注意的是，Green 3级患者仍有60%可通过保守治疗避免手术，提示不应仅凭分级否定保守治疗价值。研究创新点在于采用可量化的弹响计数指标，以及包含二次注射真实世界决策的长期随访数据。

该研究发表在《Archives of Physical Medicine and Rehabilitation》的重要价值在于：1）为临床指南提供Ⅰ级证据，明确联合治疗无增量效益，可节省医疗成本；2）证实夜间支具作为基层医疗"桥接治疗"的可行性，有望缓解专科就诊等待压力；3）提出"10次握拳弹响计数"新终点，为未来研究提供方法学参考。局限性包括COVID-19疫情导致的随访方式调整，以及未监测支具实际佩戴时间等现实因素。这些发现将直接影响临床实践，推动扳机指治疗向更精准、更经济的分层管理模式发展。