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本综述聚焦人工尿道括约肌（AUS）治疗压力性尿失禁（SUI）时因袖带侵蚀致尿道病变的处理，分析保守、原位尿道成形术（ISU）等方式效果，发现病变程度影响预后，轻（<33%）重（>33%）分别建议保守与手术，需更多研究验证。
1. 引言
压力性尿失禁（SUI）是根治性前列腺切除术后最常见并发症，人工尿道括约肌（AUS）作为其手术治疗的金标准已逾半世纪。尽管短期并发症罕见，但长期随访中 2-15% 的病例可能出现袖带侵蚀，需取出装置，其伴随的尿道病变是尿道狭窄、憩室等下尿路损伤（LUTI）的危险因素，尤其在接受过放疗的患者中，还会延迟 AUS 再植入的确定性治疗。
目前对于袖带取出时尿道病变的最佳处理方式尚无共识，主要选项包括导尿管尿流改道（让尿道自行愈合）、尿道缝合术（即 “原位尿道成形术”，ISU，对尿道进行最小程度或无移动的修复）和尿道成形术（移动尿道、清除失活组织并进行尿道端端吻合）。随着新 AUS 系统的出现，AUS 植入可能增加，因此并发症管理应成为泌尿科医生知识体系的一部分，但现有文献缺乏标准化。本系统综述旨在确定 AUS 袖带取出时尿道病变管理的最佳方案，以减少 LUTI 并缩短装置再植入时间。
2. 材料和方法
2.1 检索策略和纳入标准
遵循 PRISMA 声明，对 Medline、Embase、Cochrane Library 和 Scielo 数据库进行系统文献检索，检索时间为 2014 年 1 月 1 日至 2024 年 4 月 30 日，旨在识别评估袖带侵蚀后 AUS 袖带取出时尿道病变管理的研究。研究方案在国际系统评价前瞻性注册库（PROSPERO 注册号 CRD42024551284）注册。
数据库检索策略是使用布尔运算符 “and” 和 “or” 组合 “人工尿道括约肌”“袖带侵蚀” 和 “尿道侵蚀” 等术语，并交叉检查所选研究的参考文献列表以获取更多文献。
纳入标准为英文的前瞻性或回顾性研究，涉及袖带取出时尿道袖带侵蚀的管理，接受随机对照试验、非随机对照试验、前瞻性队列研究、回顾性队列研究、病例对照研究、横断面研究和病例系列。排除标准包括：（1）仅涉及病理生理学或危险因素的文章；（2）文献综述、海报摘要、致编辑的信、回复、病例报告和会议摘要；（3）非英文文章；（4）无法获取全文的报告；（5）重复文献。
2.2 研究选择
两名独立作者（LCS 和 ADO）通过标题和摘要分析筛选检索到的记录，自动排除重复项，剩余报告使用 Rayyan 应用程序通过标题和摘要分析筛选 eligibility。检索可能符合条件的研究全文并由作者审查，使用相同患者队列的研究仅纳入一次，优先考虑具有相关随访数据的报告。分歧通过共识或第三位独立作者（CALD）解决。
2.3 数据收集过程
由两方独立人员（LCS 和 ADO）从纳入的全文研究中提取数据至专门设计的表格中，分歧通过共识或第三方独立人员（CALD）解决。
2.4 数据项
提取的数据包括出版年份、设计、平均年龄、失禁原因、合并症、先前的雄激素剥夺治疗、先前的放疗、先前的尿道手术、尿道狭窄的定义、尿道病变管理、手术时间（如适用）、狭窄率、病变程度与狭窄或其他 LUTI 的关系以及二次 AUS 植入。
2.5 研究偏倚风险评估
使用 “纽卡斯尔 - 渥太华队列量表（NOS）” 和病例系列的 “关键评估清单” 进行研究质量评估。与之前的步骤一样，质量评估由两名独立作者（LCS 和 ADO）进行，分歧通过共识或第三位独立作者（JCM）解决，基础数据收集和修订可通过联系相应作者获取。
3. 结果
通过检索策略确定了 362 条非重复记录，根据预定的纳入和排除标准评估标题和摘要后，排除了 353 篇出版物，检索了 9 篇报告，选择了 6 篇，包括 277 例患者。PRISMA 流程图总结了研究选择过程，包括排除原因。1 项研究似乎符合纳入标准，但在全文分析后被排除，因为它是另一篇文章的综述。
表 1 显示了纳入的 6 项研究，除 1 项多中心研究外，所有研究均为回顾性单中心设计。偏倚风险评估显示，4 项队列研究的偏倚风险较低。Kuhlencord 等人的研究由于狭窄率测量不可靠，存在中度偏倚风险，而 Agarwal 等人的研究对病例的随访不完整。手术时的平均年龄均在 80 岁左右，主要结局（如已声明）是评估袖带取出后尿道狭窄率或其他下尿路并发症，次要结局（如已声明）通常是新 AUS 的植入时间和率。
侵蚀诊断时的平均年龄为 75 岁，一半的研究未说明直至侵蚀的时间，但报告的研究中其范围为 4 至 51 个月。各研究对人口统计学和合并症的数据描述存在异质性，4 项研究报告了 SUI 的病因，其中大部分病例由根治性前列腺切除术引起。大多数研究未能将先前的放疗与 AUS 袖带侵蚀相关联，除了 Kuhlencord 等人的研究，他们发现该人群中尿道袖带侵蚀的发生率在统计学上更高。本综述中 277 例患者中有 110 例接受了盆腔放疗（RT），占 46%，38% 的袖带侵蚀患者患有糖尿病。一半的研究评估了吸烟和高血压，结果显示无统计学意义。人口统计学分析显示，先前的尿道手术与更高的侵蚀风险无关，而关于 AUS 再植入的数据显示，袖带侵蚀率高于首次手术（46% vs 30%）。值得注意的是，没有研究评估该人群中雄激素剥夺治疗的患病率。
各研究对尿道狭窄的定义差异很大，最常见的选择是膀胱尿道造影（CUG）或尿道膀胱镜检查（UCS）后的主观诊断，只有两项研究定义了诊断的管径标准，一项研究仅调查了尿流微弱（Qmax <10 mL/s）患者的尿道狭窄。
三位作者探讨了病变范围的作用，尽管对严重程度的定义各不相同。Gross 等人建议以 75% 为临界值，但发现与狭窄率无关。Chertack 等人最初提出以 50% 为临界值，并在 2016 年发现狭窄率有增大的趋势。Chertack 等人在 2021 年发现，超过尿道周长 33% 的病变发生狭窄的风险更高。
Rozanski 等人是首个在取出时提出任何吻合术的研究，将这种方法与保守的仅留置 Foley 导尿管管理进行比较，他们提出的手术技术 ——“原位尿道成形术（ISU）”—— 是在 14Fr 导尿管上用全层、间断的 2-0 可吸收单丝缝合线重新近似尿道腹侧边缘，不处理缺损的背侧区域，以防止进一步移动发炎组织。Gross 等人和 Chertack 等人也进行了类似的尝试，将保守治疗和 ISU（也称为 “尿道缝合术”）与正式的尿道成形术（包括清除坏死组织和大量移动尿道）进行比较，其余研究报告了对所有患者采用单一标准化方法的结果，即仅留置 Foley 导尿管、Foley 导尿管 + 耻骨上导管或 ISU。
表 2 显示了每种管理方案的 LUTI 率，仅留置 Foley 导尿管和 Foley 导尿管 + 耻骨上导管被一起分析，因为它们代表 “保守” 方法，该类别呈现出最异质的结果，LUTI 率从 8% 到 85% 不等，因此将在适当的部分进一步讨论。ISU 的狭窄率在 23% 至 38% 之间，尿道成形术（UTP）在 14% 至 38% 之间。Chertack 等人发现，接受 UTP 的患者狭窄率无显著升高，但接受 UTP 的患者病变明显更严重。该研究还发现，用 Foley 导尿管治疗的严重侵蚀患者比轻度侵蚀患者更容易发生狭窄（38% vs 5%，p=0.009）。同一组未能证明侵蚀严重程度与狭窄率之间的关系，但 Chertack 等人五年后证实了这一假设。
表 3 呈现了比较两种或多种技术的研究的总体狭窄率，没有一种技术被证明优于另一种。表 4 按严重程度阈值定义显示了总体狭窄率，33% 的临界值是唯一导致狭窄率显著升高的临界值。
研究间的异质性使用 Cochran’s Q 检验和 I2 统计量进行评估，该统计量量化了总变异中由研究间差异而非偶然引起的比例。仅留置 Foley 导尿管与 ISU 的比较显示出显著的异质性（I2=80.95%，Q=15.75，df=3），这表明研究间效应估计的变异性很大，很可能是由于研究设计、人群或手术技术的真实差异而非随机误差。ISU 与 UTP 导尿管的比较显示中度异质性（I2=46.36%，Q=1.86，df=1）。仅留置 Foley 导尿管与 UTP 的比较显示无显著异质性（I2=0%，Q=0.33，df=1）。
一半的研究报告了平均手术时间，彼此之间无显著差异。没有研究证明在挽救性 AUS 再植入的时间方面，一种方法比另一种方法有积极影响，也没有探讨再侵蚀的风险因素。没有研究评估雄激素剥夺治疗的存在及其对 AUS 袖带侵蚀的影响。
4. 讨论
本研究发现，关于 AUS 袖带所致尿道侵蚀管理的相关高质量数据匮乏，少数可接受的出版物之间存在高度异质性，最可能的原因是尿道狭窄的定义不同。传统上，尿道狭窄被定义为尿道海绵体纤维海绵化引起的前尿道狭窄，但对于被视为狭窄的尿道管径缺乏标准化定义。
这种宽松定义的影响首先在保守治疗结果中显现，在 Rozanski 等人的研究中，将狭窄定义为 “无法通过 16Fr 柔性膀胱镜”，这可能解释了其狭窄率（85%）远高于其他作者的发现，存在过度诊断无临床意义改变的风险。另一方面，Kuhlencord 等人没有主动调查患者的尿道狭窄，仅调查了尿流率 Qmax <10mL/s 或 Qmax 下降 > 25% 的患者，这可能与其他研究的患者相比是一个混杂因素，因为所有其他作者都主动筛查并发症，而狭窄可能仅被低估为 8%。
另一个主要的异质性定义是侵蚀的严重程度，只有 Chertack 等人就狭窄的管径达成了重要定义，因此应该采用该定义。对现有数据的分析表明，严重病变采用保守治疗的结果可接受，轻度病例亦然。
研究的方法也各不相同，从报告对所有患者采用单一方法结果的病例系列到比较不同技术的研究，但并不总是相同的三种策略。研究的回顾性性质的主要问题是缺乏关于管理选项之间决策过程的信息。
关于手术治疗的数据应谨慎考虑，在比较 UTP 和 ISU 的文章中均未发现统计学差异，这可能表明 ISU 因其最小的组织操作和复杂性而更受欢迎，但在这个问题上不应做出明确结论。证据主要基于单中心和回顾性研究，可能反映了外科医生的偏好和专业知识，选择偏倚的风险通过以下事实得到充分体现：接受 UTP 的患者病变明显更严重。统计分析证实，结果的异质性是由于不同的研究设计、人群或手术技术而非随机误差，这表明需要前瞻性随机试验来得出明确的建议。
除了管理之外，AUS 袖带所致尿道侵蚀的其他方面也存在分歧，一些作者发现盆腔放疗是取出后狭窄形成的风险因素，但未能证明其是袖带侵蚀的风险因素，而另一些作者发现放疗患者的侵蚀和取出发生率更高，且并发症发生时间更短。
没有作者评估雄激素剥夺治疗的存在是另一个缺点，未来的研究应该解决这一问题。较低的睾酮水平已被报道为袖带侵蚀的风险因素，主要是因为与尿道血管生成相关的雄激素受体表达减少，这将导致尿道组织中的血管数量减少。在本综述中，只有 Chertack 等人的研究评估了睾酮水平，但未发现统计学意义。
考虑到上述情况，对侵蚀袖带的建议处理应首先在取出前使用尿道膀胱镜评估侵蚀范围，分类应遵循受影响周长的百分比：轻度（<33%）和重度（>33%），在此初始步骤中应放置导丝。
通过会阴切口取出后，轻度病变应采用尿道导管插入术保守治疗 3-6 周，严重侵蚀应接受手术矫正。ISU 似乎更可取，因为其手术时间更短且组织操作更少，尽管需要指出的是，没有个别研究有统计效力来定义最佳手术技术，因此该建议应根据外科医生的经验和人群特征进行调整。
5. 研究局限性
重要的是，必须考虑本综述的局限性，尤其是纳入的研究数量少（仅 6 项）及其回顾性设计。手术技术选择的选择偏倚存在风险，正如 UTP 主要在严重病变中进行，单中心方面使结果受到外科医生偏好和专业知识的影响，这与患者人群的狭窄范围相加，极大地限制了研究结果的普遍性。
定义、治疗方案、患者选择和结果测量的可变性可能直接影响研究结果，因此影响这些结果在其他临床环境中的适用性。未来的研究，理想情况下包括多中心、前瞻性研究和标准化方法，需要确认这些发现并提高其外部有效性。
此外，深入探索这些结果如何应用于不同资源和基础设施水平的中心的临床实践，对于确保其更广泛的适用性至关重要。
6. 结论
超过尿道 33% 的病变进展风险更高，保守治疗效果不佳，因此应进行手术治疗。相比之下，轻度病变（<33%）在尿流改道和手术修复之间的结果没有差异。
需要进一步的多中心、前瞻性研究来验证这些发现并确定最佳手术方法，扩展这一讨论还可以提供关于这些发现在不同医疗环境中如何应用的有价值的见解。
