综述：成人肱骨近端新鲜骨折

（编辑推荐）本文系统探讨了成人肱骨近端骨折（FESH）的流行病学特征、损伤机制及诊疗策略。重点分析了骨质疏松人群的高发趋势、基于"四部分"分类法（Codman/Neer体系）的精准评估、以及手术指征的多因素决策（如骨块位移、坏死风险）。特别强调三维重建CT对复杂骨折的术前规划价值，并指出无论选择内固定（ORIF）或关节置换，解剖复位结节位置是功能预后的关键。

　　

成人肱骨近端骨折诊疗全景透视

流行病学现状
全球老龄化趋势使肱骨近端骨折（FESH）发病率持续攀升，目前已占全身骨折的5-6%，成为仅次于髋部骨折和桡骨远端骨折的第三大老年骨折类型。欧洲流行病学数据显示，每10万人中就有60-138例新发病例，85岁以上女性群体发病率高达89/10万^[2-4]。这种明显的性别差异与绝经后骨质疏松密切相关。

损伤机制的双峰特征
临床观察发现，FESH损伤模式呈现典型的年龄分层：年轻人多因高能量创伤（如交通事故、运动损伤）导致，而老年人常因低能量跌倒即可引发。值得注意的是，约15-35%的病例合并隐匿性神经损伤，体检时需特别关注腋神经功能评估。

影像学诊断进阶
传统X线检查需包含三个关键投照位：

1. 真正前后位（评估关节间隙）
2. 肩胛骨Y位
3. 腋位
   但现代诊疗标准要求对所有拟手术病例进行CT三维重建，这不仅能精确判断骨块位移程度（特别是大小结节位置），还能通过Hertel提出的"内侧铰链"完整性预测头坏死风险^[18]。

分类系统的临床意义
源自Codman胚胎学研究的"四部分"概念（头、大结节、小结节、骨干）^[17]，经Neer改良后成为全球金标准：

• 1部分：骨折块位移<1cm或成角<45°
• 2-4部分：按解剖结构分离程度划分
  最新研究强调，单纯分类不足以指导治疗，必须结合骨块位移距离、肱骨头血供状态（通过造影或MRI评估）等动态参数。

治疗决策树
非手术治疗适用于80%的轻度位移骨折，但需警惕"骨折块嵌插"这一特殊现象——虽然能提供初始稳定性，但可能导致永久性肩关节功能障碍。手术指征需综合考量：

1. 患者因素：生理年龄、骨密度（DEXA评分）、基础疾病
2. 骨折特征：
   • 头劈裂骨折
   • 关节面受累>40%
   • 结节位移>5mm
3. 术者经验：锁定钢板固定与半肩置换的技术选择

手术技术精要
无论采用解剖型锁定钢板（ORIF）还是反肩置换（RTSA），都必须遵循三个黄金准则：

1. 恢复头干角135°±15°
2. 确保大结节位于头顶点下方5-10mm
3. 维持结节间距离15-20mm
   临床数据显示，即使1mm的结节位置偏差也可使Constant评分下降7分。对于骨缺损病例，同种异体骨移植可降低内固定失败率。

并发症防控
头坏死（发生率11-34%）和骨不连是最棘手的术后问题。最新meta分析表明，保留内侧距接触（medial calcar支撑）可使头坏死风险降低62%。对于已发生畸愈合的病例，计算机导航辅助截骨可显著改善翻修手术精度。

未来展望
个体化3D打印假体、生物活性骨水泥增强技术正在临床试验阶段。但现阶段仍建议遵循"3P原则"：精确评估（Precise evaluation）、个性化方案（Personalized plan）、完美复位（Perfect reduction）。