显微镜下切缘受累对甲状腺乳头状癌复发风险的影响：一项基于1495例患者的队列研究

本研究针对甲状腺乳头状癌(PTC)患者术后显微镜下切缘阳性(PSM)的预后争议，通过1495例全甲状腺切除术患者的回顾性队列分析，发现4.5%存在显微镜下PSM的患者5年无复发生存率显著降低(90.1% vs 98.2%)，复发风险增加近5倍(HR=4.958)。研究首次明确显微镜下PSM是独立复发危险因素，为临床制定个体化随访策略提供循证依据。

　　

甲状腺癌作为全球第七大常见恶性肿瘤，2022年新发病例达82万例，其中乳头状癌(PTC)占比超过80%。尽管多数PTC患者预后良好，仍有30%面临局部复发或远处转移的风险。临床实践中，手术切缘状态是评估预后的关键指标——当病理报告显示"切缘阳性"时，意味着肿瘤细胞可能残留在切除组织的边缘。但一个长期困扰外科医生的难题是：那些仅在显微镜下可见的微小切缘受累（区别于肉眼可见的残留），究竟会不会真正影响患者的康复？

现有研究对此众说纷纭。美国国家癌症数据库显示11.5%甲状腺癌患者存在切缘阳性，其中大部分属于显微镜下PSM。有学者认为这只是病理分期较高的附带现象，不影响预后；也有研究发现这类患者死亡率增加2.47倍。这种争议导致临床决策困难——是否需要更积极的后续治疗？随访频率如何把握？

为解答这个关键问题，国内某三甲医院的研究团队开展了一项历时14年的大规模研究。他们纳入1495例接受甲状腺全切除术的PTC患者，采用先进的倾向评分匹配法控制混杂因素，最终发现：虽然显微镜下PSM仅占4.5%，但这些患者的肿瘤更具侵袭性——更大体积、更多甲状腺外侵犯(ETE)、更高淋巴结转移率和多灶性。更关键的是，经过平均7.7年随访，显微镜下PSM组复发率是切缘阴性组的4倍多（9.2% vs 2.2%），5年无复发生存率(RFS)显著降低8个百分点。统计学分析显示，显微镜下PSM使复发风险激增5倍(HR=4.958)。这项发表在《European Journal of Surgical Oncology》的研究首次确证：显微镜下切缘阳性不是无害的病理现象，而是需要警惕的独立危险因素。

研究采用三项关键技术：1）基于2009-2023年手术队列的回顾性设计，所有患者均接受标准甲状腺全切除+中央区淋巴结清扫；2）1:3倾向评分匹配平衡年龄、性别等基线差异；3）通过颈部超声和CT严格区分真实复发与残留病灶。

【研究结果】
• 患者特征：68例(4.5%)检出显微镜下PSM，该组肿瘤直径更大(2.1 vs 1.5cm,p=0.003)，ETE率更高(76.5% vs 32.1%,p<0.001)，多灶性(41.2% vs 22.3%)和淋巴结转移(45.6% vs 30.1%)更常见。

• 生存分析：显微镜下PSM组5年RFS率显著低于切缘阴性组(90.1% vs 98.2%,p=0.003)，多因素分析显示其使复发风险增加4.958倍(95%CI:1.996-12.31)。

• 复发模式：37例复发患者中，显微镜下PSM组占16.2%(6/37)，其中83.3%为局部淋巴结复发。

【结论与意义】
这项研究终结了关于显微镜下PSM预后价值的长期争议。结果表明，即便是微观层面的切缘受累，也会通过增加5倍复发风险实质影响临床结局。这一发现具有三重意义：1）修正了既往认为显微镜下PSM无需特殊处理的观点；2）为AJCC分期系统纳入切缘状态提供新证据；3）指导临床对这类患者加强随访，如缩短超声检查间隔或考虑辅助治疗。研究者特别强调，对于合并ETE或多灶性的显微镜下PSM患者，应当视为高风险群体进行管理。该成果将帮助医生更精准地识别潜在复发人群，优化甲状腺癌的个体化治疗策略。