综述：危重症患者中袢利尿剂的临床药理学

这篇综述深入探讨了袢利尿剂（LDs）在危重症患者中的药代动力学特性、利尿抵抗（DR）机制及应对策略，强调了基于个体化剂量调整（如阈值剂量6 mg/kg/天）、联合用药（如噻嗪类）和给药方式优化（持续输注vs推注）的重要性，同时指出白蛋白联用仅适用于低白蛋白血症患者。

　　

3.1 作用机制

袢利尿剂通过抑制髓袢升支粗段的Na⁺-K⁺-2Cl^-共转运体（NKCC-2）发挥利尿作用，阻断钠氯重吸收导致稀释性利尿，同时引发低钠、低钾等电解质紊乱。其作用依赖有机阴离子转运体（OATs）介导的管腔分泌，而近端小管碳酸酐酶抑制（如呋塞米）可增加HCO₃^-排泄。

3.2 药代动力学特性

呋塞米口服生物利用度差异大（10-90%），受食物显著影响；布美他尼和托拉塞米则稳定（80-100%）。肾功能不全时，呋塞米半衰期延长至2.8小时，而肝代谢为主的托拉塞米半衰期达8小时。静脉给药可规避肠水肿导致的吸收障碍，尤其适用于心衰或肾病综合征患者。

3.3 利尿抵抗的挑战

利尿抵抗（DR）发生率高达50-70%，机制包括：

1. 药代动力学因素：肾衰时内源性阴离子竞争OATs，减少利尿剂分泌；
2. braking现象：远端肾单位代偿性增生，Na⁺重吸收增强；
3. 药物相互作用：NSAIDs抑制前列腺素E₂，拮抗利尿效应。

3.4 应对策略

• 联合治疗：噻嗪类阻断远端Na⁺-Cl^-通道，抵消代偿性重吸收；
• 持续输注：维持稳定血药浓度，避免推注后的钠潴留反弹；
• 白蛋白联用：仅推荐血清白蛋白<2.5 g/dL的肾病综合征患者，但需警惕管腔内白蛋白结合游离呋塞米的反作用。

4 结论

袢利尿剂需个体化给药，监测电解质及尿量。持续输注可能优化疗效，但缺乏死亡率获益证据。耳毒性（与NKCC-1抑制相关）及过敏反应（磺胺类交叉反应）需警惕。未来需更多高质量研究明确联合策略的临床价值。