循环生物活性肾上腺髓质素预测脓毒症患者预后及氢化可的松治疗反应的临床价值——HYPRESS试验事后分析

本研究针对脓毒症患者分层治疗需求，通过HYPRESS试验数据评估生物活性肾上腺髓质素(bio-ADM)对休克发生和长期死亡的预测价值，并探索其指导氢化可的松(HC)治疗的潜力。结果显示bio-ADM≥37 pg/mL与14天内休克风险显著相关(OR=4.67)，但未发现其能预测HC治疗反应，为脓毒症生物标志物研究提供了重要循证依据。

　　

脓毒症作为威胁生命的全身炎症反应综合征，每年导致全球数百万人死亡。尽管抗感染治疗和支持疗法不断进步，但患者异质性导致的治疗反应差异仍是重大临床挑战。其中，糖皮质激素作为少数被指南推荐的免疫调节剂，其应用时机和获益人群始终存在争议。肾上腺髓质素(Adrenomedullin, ADM)因其在血管调节和器官保护中的多重作用，近年被视为脓毒症潜在生物标志物，但其预测糖皮质激素治疗反应的价值尚不明确。

德国耶拿大学医院Caroline Neumann领衔的研究团队，对HYPRESS临床试验(NCT00670254)开展事后分析，探索循环生物活性ADM(bio-ADM)对脓毒症患者休克转化率和长期死亡的预测效能，并首次系统评估其指导氢化可的松治疗的潜力。这项发表于《Infection》的研究，通过免疫发光法测定317例中重度脓毒症患者入组时的血浆bio-ADM水平，结合多变量逻辑回归和生存分析，揭示了该标志物与疾病转归的复杂关联。

研究采用三项关键技术：1) 基于HYPRESS试验的前瞻性队列数据，纳入标准为符合SIRS(全身炎症反应综合征)且伴器官功能障碍的成人患者；2) 使用sphingotest?免疫发光法检测冷冻血浆bio-ADM；3) 通过ROC曲线确定最佳截断值，并建立年龄/性别/肾功能校正的多变量模型分析治疗交互作用。

生物标志物截断值的确定
通过Youden指数确定bio-ADM预测14天休克的最佳截断值为37 pg/mL(AUC=0.603)。高于此值的患者休克发生率显著提升(25% vs 8.5%，p<0.001)，校正后OR达4.40。对于90天和180天死亡，更高截断值136 pg/mL和73.1 pg/mL分别显示出8.21和4.87的死亡风险比。

治疗反应异质性分析
尽管bio-ADM可识别高风险患者，但分层分析显示氢化可的松治疗既未降低休克发生率(交互项p=0.58)，也未改善任何时间点的生存率。在bio-ADM≥136 pg/mL的危重亚组中，HC组与安慰剂组的180天死亡率仍无差异(30% vs 22%)。

感染源特异性模式
研究发现肺炎患者bio-ADM水平显著低于泌尿系感染患者(p=0.016)，但不同感染源间的临床结局无统计学差异。这种生物标志物表达差异提示局部宿主反应可能存在器官特异性调控机制。

结论部分强调，本研究首次系统评估了bio-ADM与糖皮质激素治疗的交互作用。虽然证实了该标志物对休克和死亡的预测价值，但其未能实现"预测性富集"——即识别可能从氢化可的松治疗中获益的亚群。这一阴性结果对临床实践具有双重意义：一方面，bio-ADM≥37 pg/mL可作为早期风险分层工具；另一方面，研究者建议避免仅依据该指标指导糖皮质激素治疗决策。

讨论中特别指出，泌尿系感染患者异常升高的bio-ADM可能反映肾脏作为该激素重要来源器官的病理生理特征。尽管队列样本量限制了感染源特异性分析的效能，但这一发现为未来研究提供了重要方向。论文最后呼吁，在脓毒症精准医疗时代，仍需探索更复杂的多组学生物标志物组合，以破解糖皮质激素治疗反应的异质性难题。