综述：伊伐布雷定在重症监护中的应用：心源性和脓毒性休克患者的系统评价与荟萃分析

（编辑推荐）本综述系统评价了伊伐布雷定（ivabradine）在ICU患者中控制不适当窦性心动过速的疗效，证实其可显著降低心率（平均18.70 bpm，p<0.01）且不影响心指数（p=0.59），尤其适用于脓毒症休克（septic shock）、心源性休克（cardiogenic shock）及心脏术后低心排综合征（LCOS）。该药通过选择性抑制窦房结If电流，规避β受体阻滞剂的负性肌力作用，但现有证据仍待大规模RCT验证。

　　

引言

急性循环衰竭患者常出现代偿性心动过速，虽初期可维持心输出量（CO）和氧输送，但持续存在会导致心肌氧耗增加、代谢紊乱及不良预后。伊伐布雷定作为选择性窦房结If通道抑制剂，通过调节舒张期去极化斜率降低心率，且无负性肌力作用，为重症患者提供了独特的治疗选择。

方法

研究团队遵循PRISMA-P指南，系统检索截至2024年5月的MEDLINE/PubMed^?等数据库，纳入10项研究（4项RCT、5项病例报告、1项前瞻性观察），共243例患者。采用ROBINS-I和RoB2工具评估偏倚风险，通过RevMan 5.3进行荟萃分析。

核心发现

心率与心功能：

• 伊伐布雷定使心率平均降低18.70 bpm（95%CI 12.70-24.80，p<0.01），心指数无显著变化（-0.03 L/min/m²，p=0.59）。
• 在脓毒症休克患者中，联合治疗组卒中量增加5.849 ml/m²（p=0.017），去甲肾上腺素需求降低0.134 mcg/kg/min（p=0.027）。

特殊人群应用：

• 心脏术后LCOS：与多巴酚丁胺联用可优化正性肌力作用，43%患者得以安全增加多巴酚丁胺剂量。
• ECMO支持患者：心率降低20.83 bpm（p<0.01）的同时，ECMO流量减少0.2 L/min（p<0.01）。

安全性：

• 仅1项研究报告心房颤动发生率升高（36% vs 对照组0%），但未出现严重血流动力学紊乱。推荐短期（4-6天）使用，起始剂量2.5-5 mg bid。

争议与局限

Nuding等研究显示，对于APACHE II≥20的多器官功能障碍患者，伊伐布雷定未改善心率或预后。现有证据存在高异质性（I²=86%），且缺乏长期结局数据。

未来方向

两项关键临床试验（NCT04031573脓毒症休克、NCT03387605心源性休克）正在进行，将验证其对死亡率等硬终点的影响。

结论

伊伐布雷定作为β受体阻滞剂的替代选择，在控制重症患者不适当心动过速中展现出独特优势，但其临床价值仍需更多高质量RCT证实。