综述：腹腔镜与内镜手术治疗胆结石的研究进展：一项叙述性综述

这篇综述系统回顾了胆结石治疗领域的最新进展，重点探讨了腹腔镜胆囊切除术（LC）、自然腔道内镜手术（NOTES）和机器人辅助技术等微创术式的临床价值。文章对比了胆囊切除与保留手术的优劣，分析了达芬奇手术系统（da Vinci）在复杂解剖中的优势，并指出胆固醇结石占比上升与高脂饮食的关联性，为临床决策提供了循证依据。

　　

背景

胆囊作为胆汁储存和浓缩器官，其结石形成与胆汁成分失衡密切相关。全球约20%成人患有胆结石，其中胆固醇结石因高脂饮食普及已成为主要类型。胆固醇结晶沉淀是结石形成的核心机制，受饮食、激素和体重波动等多因素影响。

胆囊切除术

传统开腹手术已被腹腔镜胆囊切除术（LC）取代，后者成为症状性胆结石的金标准。但LC需要助手配合，存在视野局限问题。达芬奇机器人系统通过3D放大视野和精准器械控制，在复杂病例中展现优势，但存在15.5%住院并发症率（vs LC的11.7%）和更高费用（17,254美元 vs 13,562美元）。腹腔镜次全胆囊切除术作为安全措施用于复杂解剖，但胆汁漏发生率高达17.3%。

保留胆囊手术

亚洲患者对器官保留需求催生新技术发展。经自然腔道内镜手术（NOTES）通过阴道、胃或直肠途径实现无体表疤痕。2007年首例经阴道NOTES胆囊切除术成功，术后疼痛与LC相当。2015年首创经直肠保胆取石术，但存在4.92-40%结石复发率。胆道镜辅助技术通过金属支架扩张胆囊管，结合熊去氧胆酸（UDCA）预防复发，实现真正微创。

手术入路比较

经阴道NOTES被视为金标准，而经胃途径因胃壁厚度面临闭合挑战。新型结肠球囊阻断技术降低经直肠手术感染风险。三种入路各具特点：经胃手术时间较短（100分钟 vs 经直肠119分钟），但经直肠解剖距离更优。值得注意的是，经胃手术可能导致胃蠕动减弱引发体重下降。

胆囊的代谢意义

研究表明胆囊切除后患者体重平均增加，非酒精性脂肪肝（NAFLD）风险上升2.3倍。胆囊上皮可吸收23%胆固醇和32%磷脂，其微生物群通过法尼醇X受体（FXR）调控胆汁酸代谢。术后腹泻发生率在保胆手术中显著更低（5.8% vs LC的18.6%），印证胆囊在内分泌调节中的作用。

临床决策考量

LC仍是主流选择，但NOTES为疤痕敏感患者提供替代方案。机器人手术虽提升精度，但学习曲线陡峭。保胆手术适合胆囊功能正常且强烈要求保留器官者，但需告知复发风险。UDCA使用时长（6月vs12月）不影响复发率，提示需要更佳预防策略。

结论

微创技术持续革新胆结石治疗格局，从多孔LC发展到单孔机器人手术。虽然NOTES和保胆技术尚未撼动LC地位，但其在器官功能保留方面的价值不可忽视。未来需通过技术优化降低NOTES复杂度，并通过长期随访验证保胆手术的代谢获益。