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本研究利用回归不连续设计（RDD）分析 2009-2019 年医疗支出面板调查（MEPS）数据，发现 65 岁 Medicare 资格使心理困扰成年人门诊心理健康访问（-3.4%）和精神药物填充（-5.3%）减少，而住院（+5.5%）和急诊（+8.1%）增加，提示需填补 Medicare 心理健康服务缺口。
研究背景与目的
心理健康障碍是美国日益严重的公共卫生问题，数百万成年人经历心理困扰，可导致严重功能障碍。Medicare 为 65 岁及以上人群提供近乎全民医保，但临床医生和政策制定者对该计划中心理健康服务的可及性和覆盖范围表示担忧。目前尚不清楚过渡到 Medicare 对心理困扰成年人的影响，尤其是他们可能对心理健康服务的变化特别敏感。本研究旨在探讨 65 岁 Medicare 资格与心理困扰成年人心理健康护理、常规医疗护理和急性护理服务使用之间的关联。
研究设计、场景与参与者
本研究为横断面研究，采用回归不连续设计，使用 2009-2019 年医疗支出面板调查（MEPS）数据，评估 59-64 岁和 66-71 岁心理困扰成年人的医疗保健使用情况。心理困扰定义为在 2 项患者健康问卷（PHQ-2）中得分≥3 或在 6 项凯斯勒心理困扰量表（K6）中得分≥13。研究数据于 2023 年 3 月至 2025 年 2 月进行分析。
研究暴露与主要结局
暴露因素为 65 岁时的 Medicare 资格。主要结局包括心理健康护理使用（门诊心理健康访问和精神药物填充）、常规医疗护理使用和急性护理使用。
研究结果
研究人群特征
研究人群包括 3970 名心理困扰成年人，平均（SD）年龄 64.0（3.6）岁，59.7%（n=2370）为女性。
Medicare 资格与保险覆盖变化
65 岁时，Medicare 覆盖率从 33.0% 增加至 96.1%（调整变化 53.3 个百分点，95% CI：49.8-56.9），私人保险覆盖率从 41.3% 下降至 2.7%（调整变化 - 32.6%，95% CI：-37.8% 至 - 27.5%），医疗补助覆盖率无显著变化。
心理健康护理使用
Medicare 资格与心理困扰成年人任何医疗保健专业人员的门诊心理健康访问减少相关（调整变化 - 3.4 个百分点，95% CI：-5.4 至 - 1.4），精神药物填充减少（-5.3 个百分点，95% CI：-10.3 至 - 0.3），但与精神科医生的心理健康访问无变化（-0.7 个百分点，95% CI：-4.1 至 2.6）。
常规医疗护理使用
常规医疗护理使用无变化，包括所有门诊就诊（0.6 个百分点，95% CI：-5.4 至 6.5）和处方药使用（0.1 个百分点，95% CI：-2.2 至 2.5）。
急性护理使用
Medicare 资格与急性护理使用增加相关，如住院（5.5 个百分点，95% CI：2.2-8.9）和急诊就诊（8.1 个百分点，95% CI：3.3-13.0），这些增加主要由非心理健康相关疾病驱动。
敏感性分析
敏感性分析结果与主要发现基本一致，安慰剂回归表明心理健康护理使用的显著变化仅在 65 岁阈值处出现，其他年龄未见。
讨论
本研究发现，65 岁 Medicare 资格与心理困扰成年人门诊心理健康访问减少、精神药物填充减少以及急性护理使用增加相关。尽管大量证据表明 Medicare 资格改善了更广泛美国人群的医疗保健可及性和负担能力，但对于心理困扰的 vulnerable 亚组可能并非如此。门诊心理健康访问和精神药物填充的减少可能反映了 Medicare 中这些服务的可及性更有限，尤其是因为常规门诊就诊或处方药物的使用没有变化。值得注意的是，2008 年《心理健康平等和成瘾公平法案》要求大多数私人健康保险计划的心理健康和物质使用障碍福利与医疗和外科福利同等，但未将这些平等要求扩展至 Medicare。尽管有政策变化，心理健康服务的关键缺口仍然存在。
Medicare Advantage 计划的设计可能也为心理健康服务的可及性和覆盖范围创造了障碍，近三分之二的 Medicare Advantage 精神科医生网络狭窄，许多计划不覆盖网络外心理健康护理。Medicare Advantage 计划还要求心理健康服务的费用分担，这些计划特征可能导致观察到的心理困扰成年人心理健康访问和精神药物填充减少。
此外，心理困扰成年人过渡到 Medicare 时，住院和急诊就诊相对增加 25%，一种解释是潜在需求，因为 Medicare 之前的 coverage 可能有更多需求侧障碍（更高的费用分担或更多限制使用的管理式护理策略），这也可能部分反映了门诊心理健康护理减少和精神药物填充减少的下游后果。研究结果表明，住院和急诊就诊的增加主要由非心理健康状况驱动，未经治疗的心理健康状况会显著损害个体管理慢性病的能力，这可能导致观察到的急性护理使用增加。
局限性
本研究存在一些局限性。首先，回归不连续分析假设在 65 岁没有 Medicare 资格的情况下，结果会随年龄平稳演变，但生活事件如退休可能也会影响结果。其次，MEPS 捕获的是美国非机构化成年人的全国代表性样本，不包括（也可能不代表）机构化、监禁和 / 或无家可归的人，他们不成比例地经历心理困扰，且通常面临更大的护理障碍。第三，使用自我报告的心理困扰测量，受访者可能因耻辱或隐私问题而低估心理健康症状。第四，由于 MEPS 面板数据的横断面性质，无法按 Medicare 计划类型（Medicare Advantage 与传统 Medicare）区分结果的变化，这是未来研究的重要领域。第五，理解门诊心理健康访问和精神药物填充减少的潜在机制对制定有效政策至关重要，也是未来研究的重要领域。第六，政策变化和不断发展的临床实践可能影响了研究结果，如《平价医疗法案》的实施减少了 65 岁以下 uninsured 个体的数量，可能影响了 Medicare 资格前的护理和药物使用机会。
结论
本横断面研究发现，65 岁 Medicare 资格与心理困扰成年人医疗保健专业人员的门诊心理健康访问减少、精神科医生访问无变化以及精神药物填充减少相关，同时 Medicare 资格与住院和急诊就诊增加相关。这些发现凸显了在 Medicare 计划中解决心理健康护理缺口的必要性，尽管需要进一步研究以确定传统 Medicare 和 Medicare Advantage 之间的政策应对是否应有所不同。
