基于病理生理学精准分型的个体化治疗显著改善INOCA患者心绞痛症状与生活质量

针对心肌缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病(INOCA)患者诊疗困境，波兰雅盖隆大学团队通过前瞻性队列研究，采用冠状动脉微循环功能评估(CFR/IMR)和血管反应性测试，证实病理生理学分型指导的个体化治疗可使46%患者心绞痛症状消失，SF-36生活质量评分显著提升(66→91分，P<0.001)，为INOCA精准诊疗提供新范式。

　　

研究背景与意义
在临床实践中，高达70%因心绞痛接受冠状动脉造影的患者并未发现明显的冠状动脉阻塞，这类被称为心肌缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病(INOCA)的病症长期困扰着心血管领域。患者不仅持续遭受心绞痛折磨，生活质量大幅下降，更令人担忧的是，他们面临与阻塞性冠心病相似的心肌梗死和死亡风险。传统"一刀切"的治疗模式对这类异质性极强的疾病收效甚微——有的患者存在微循环障碍，有的表现为冠状动脉痉挛，还有的二者兼而有之。这种病理机制的复杂性使得欧洲心脏病学会(ESC)在指南中特别强调需要基于精确诊断的个体化治疗，但相关临床证据始终匮乏。

波兰克拉科夫圣若望保禄二世医院联合雅盖隆大学医学院的研究团队开展了名为MOSAIC-COR的前瞻性注册研究，首次系统评估了基于侵入性生理学检测分型的精准治疗方案对INOCA患者症状改善和生活质量的影响。这项发表在《Scientific Reports》的研究成果显示，经过12个月个体化治疗，近半数患者完全摆脱心绞痛困扰，生活质量评分提升近40%，为INOCA的临床管理树立了新标杆。

关键技术方法
研究纳入150例经SPECT/运动负荷试验证实心肌缺血但冠脉狭窄<40%的患者。通过压力导丝系统(Abbott Vascular)测定静息全周期比值(RFR)、血流储备分数(FFR)、微循环阻力指数(IMR)和冠状动脉血流储备(CFR)；采用标准化乙酰胆碱激发试验检测血管痉挛；根据ESC指南将患者分为腺苷介导的血管舒张障碍(AMIV)、异常血管收缩(AV)、混合型及无冠脉功能障碍四组，分别给予β阻滞剂(侧重奈必洛尔)、钙通道阻滞剂(非DHP-CCB/DHP-CCB)及佐芬普利等靶向治疗。

主要研究结果
症状改善显著
基线时70%患者为CCS II级心绞痛，22%为III级。12个月后，46%患者症状完全消失，III级患者比例骤降至6%(P<0.001)。尤其值得注意的是，混合型患者中β阻滞剂使用率从55%降至6%，而非DHP-CCB使用率从10%飙升至77%，印证了病理分型对治疗方案调整的决定性作用。

生活质量全面提升
SF-36问卷评分从基线时的66分(45-103)跃升至91分(69-115)(P<0.001)。亚组分析显示，伴有内皮功能障碍(占91.4%)的患者改善尤为明显，这与既往关于内皮功能与生活质量相关性的研究相吻合。

治疗模式转变
整体β阻滞剂使用率从72%降至30%(P<0.001)，而非DHP-CCB使用率从6%激增至65%。在AMIV亚组，奈必洛尔使用率从22%提升至71%；AV亚组中非DHP-CCB使用率从7%升至88%，佐芬普利使用率从5%增至25%，均达到统计学显著差异。

讨论与展望
这项研究首次在真实临床场景中验证了ESC提出的INOCA精准分型治疗路径的有效性。通过将患者细分为AMIV、AV、混合型等亚群，研究者发现不同病理机制对药物的反应存在显著差异：奈必洛尔对微循环障碍患者效果突出，而非DHP-CCB则更适合血管痉挛患者。特别值得关注的是佐芬普利——这种血管紧张素转换酶抑制剂在多个亚组中显示出超越其他ACEI的附加价值，可能与其独特的抗氧化应激特性有关。

研究的局限性在于单中心设计和较短的随访期，未能评估对心肌梗死等硬终点的影响。正在进行的WARRIOR和PRIZE试验或将填补这一空白。从临床转化角度看，该研究为冠状动脉窦减容装置、胸交感神经切除术等新疗法在难治性INOCA中的应用提供了理论基础。

这项开创性工作证实，将"造影阴性"的心绞痛患者简单归为"心脏神经症"的时代应当终结。通过系统的功能学评估和机制导向的治疗策略，INOCA患者完全可能获得与阻塞性冠心病患者相当的症状缓解——这不仅是治疗理念的革新，更是对"以患者为中心"医疗模式的最佳诠释。