综述：PSMA PET成像在前列腺癌中的作用：当前应用与未来方向

这篇综述系统阐述了前列腺特异性膜抗原（PSMA）靶向正电子发射断层扫描（PET）成像技术在前列腺癌诊疗中的革命性作用。文章重点分析了68Ga-PSMA-11和18F-DCFPyL等放射性配体在疾病分期、生化复发（BCR）检测和转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）治疗中的卓越表现，同时探讨了PSMA诊疗一体化（theranostics）策略的临床价值，为精准肿瘤学实践提供了重要依据。

　　

当前临床应用

初始分期与风险分层

PSMA PET/CT在原发性前列腺癌分期中展现出超越传统影像的敏感性。前瞻性研究显示，27%原被归类为局限性肿瘤的患者经PSMA检测发现转移灶，直接导致28%病例调整治疗方案。尤其对于盆腔淋巴结（PLN）转移的检测，PSMA PET/CT的曲线下面积（AUC）达84%，特异性高达93%，显著优于多参数磁共振成像（mpMRI）39-75%的敏感区间。

生化复发管理

当前列腺特异性抗原（PSA）水平升高但传统影像阴性时，PSMA PET/CT能在62%病例中精确定位复发灶。其独特优势在于低PSA水平（<0.5 ng/mL）下的高检出率，为早期实施挽救性放疗或转移灶定向治疗创造了条件。对比研究显示，mpMRI对<1 cm病灶的漏诊率较高，而PSMA成像即使对Gleason评分≤6的低侵袭性肿瘤仍保持稳定检出。

晚期疾病管理

在去势抵抗性前列腺癌（CRPC）领域，PSMA诊疗一体化取得突破性进展。VISION试验证实，基于PSMA PET筛选的¹⁷⁷Lu-PSMA-617治疗使患者死亡风险降低38%。值得注意的是，PET显像中标准化摄取值（SUV_max）>10的病灶对放射配体治疗响应率提升2.3倍，实现了真正的精准医疗。

局部病灶评估

与mpMRI的互补价值

对于包膜外侵犯（ECE）的检测，PSMA PET/CT敏感性达90.2%，远超mpMRI的60.0%。在精囊侵犯（SVI）判断方面，其阳性预测值（PPV）达到100%，而MRI仅55%。但Dinckal等研究发现，mpMRI对膀胱颈侵犯（BNI）的检测更具优势（特异性99% vs 88%），提示需根据具体解剖部位选择影像方式。

手术规划革新

前瞻性临床试验证实，结合PSMA PET/CT可使神经保留术的决策准确率提升至89%。当影像结果存在分歧时，依据PSMA显像调整术式可使20/27病例获得正确选择，且切缘阳性率保持稳定（25% vs 24%）。这打破了传统认为提高功能保留必然牺牲肿瘤控制的认知。

新兴应用领域

主动监测策略

PSMA定量参数为低危患者监测提供新维度。SUV_max>15的病灶年度进展风险增加3.2倍，这种生物标志物驱动的监测模式可减少不必要的重复活检。经济评估显示，虽然单次检查成本较高，但准确识别进展病例可节省后续无效治疗费用。

治疗反应监控

在¹⁷⁷Lu-PSMA治疗周期中，SUV_max下降≥30%早于PSA反应出现（中位时间：28天 vs 56天），为及时调整方案提供窗口期。对于寡转移患者，PSMA引导的立体定向放疗（SBRT）使系统性治疗延迟中位达14个月。

挑战与展望

约15%导管内癌呈现PSMA低表达造成假阴性，而良性病变如血管瘤可能产生假阳性。新型双示踪剂策略（如联合¹⁸F-FDG）正在探索中。随着PSMA靶向小分子抑制剂开发，未来可能实现诊断-治疗-疗效评估的闭环管理。成本效益分析显示，在PSA>0.5 ng/mL人群中推广PSMA PET/CT具有最佳投入产出比，这为医保政策制定提供了循证依据。