欧洲31家中心对左心发育不良综合征治疗差异的多中心研究：AEPC影像工作组调查

本研究针对左心发育不良综合征(HLHS)这一复杂先天性心脏病的管理差异问题，由欧洲儿科与先天性心脏病协会(AEPC)影像工作组牵头，调查了20个欧洲国家31个医疗中心的临床实践。研究发现HLHS在产前诊断、手术策略（Norwood术式选择、Fontan开窗决策）、药物治疗（抗凝方案、心衰药物）和随访方案等方面存在显著差异，揭示了当前标准化治疗的不足，为优化单心室循环患者管理路径提供了重要依据。

　　

在先天性心脏病领域，左心发育不良综合征(HLHS)始终是外科医生面临的最严峻挑战之一。这种复杂的心脏畸形需要经历Norwood、Glenn和Fontan三次分期手术才能建立单心室循环（Single Ventricle Circulation）。尽管近几十年诊疗技术取得显著进步，但令人困惑的是，不同医疗中心甚至同一国家的不同医院之间，在HLHS管理策略上仍存在巨大差异——从产前诊断到手术时机选择，从抗凝方案到随访计划，几乎每个环节都缺乏统一标准。这种"各自为政"的现状是否影响患者预后？哪些策略更值得推广？这些问题亟待回答。

为系统评估欧洲范围内的实践差异，由意大利Fondazione CNR-Regione Toscana G. Monasterio的Massimiliano Cantinotti和爱尔兰都柏林大学学院的Colin J. McMahon领衔的AEPC影像工作组，开展了一项横跨20个欧洲国家、涵盖31个医疗中心的大规模调查。研究者通过标准化问卷，详细收集了各中心在HLHS管理全流程中的临床实践数据，包括产前诊断率（53%中心＞90%）、首选一期术式（55%选择RV-PA导管改良Norwood）、Fontan开窗政策（61%常规开窗）等关键指标。这项开创性研究近期发表在《European Journal of Pediatrics》上，为理解HLHS治疗的区域差异提供了首个欧洲全景图。

研究采用标准化电子问卷(Survey monkey?平台)对AEPC成员单位进行横断面调查，确保每个中心仅提交代表机构策略的统一回复。问卷涵盖六大模块：产前诊断与围产期管理、Fontan分期手术策略（I-III期）、术后随访方案、药物治疗及预后评估。研究对象为具有心脏外科手术能力的中心，最终纳入31个符合标准的欧洲医疗机构（回复率77%），通过描述性统计分析了各环节的实践差异。

产前诊断与围产期管理方面，数据显示欧洲HLHS胎儿诊断后的流失率（终止妊娠+自然流产）达40.5%，显著高于美国但低于澳大利亚。74%的中心实现产科与儿科心脏单元同址管理，但分娩方式选择存在分歧：仅29%首选自然分娩，多数（53%）无统一策略。新生儿术前评估中，心脏CT（39%）和导管检查（16%）使用率远超心脏磁共振(cMRI)(6%)，三维建模等新技术应用率仅10%。

在Fontan I期手术策略上，欧洲中心明显分化为三派：55%首选Sano改良Norwood(RV-PA导管)，35%选择经典Norwood(mBTTS分流)，20%采用杂交手术。令人担忧的是，27%的中心缺乏规范的I-II期随访计划，家庭监测方案(HMPs)实施率仅48%。药物使用差异显著：I-II期35%使用ACE抑制剂，26%使用地高辛，但循证依据薄弱。

II期Glenn手术时机集中在3-6月龄，术前评估以导管检查（65%）为主，cMRI应用率仅16%。III期Fontan完成时间差异更大（2-6岁不等），85%选择心外管道TCPC，但开窗决策两极分化：61%常规开窗，39%个体化选择。面对临界肺动脉压（16-20 mmHg）患者，48%中心选择肺血管扩张剂治疗后重新评估。

随访体系差异尤为突出：仅31%中心由固定心脏团队负责Fontan患者，但86%已开展肝脏超声监测。新兴的淋巴系统评估技术（MRI淋巴管造影）在57%中心得到应用。抗凝方案相对统一：Fontan术后初期普遍使用华法林，68%中心在开窗闭合后转为阿司匹林，但26%已开始尝试新型口服抗凝药(NOACs)。

这项研究最引人深思的发现是，尽管HLHS诊疗已发展数十年，欧洲各中心在每一个关键决策点仍存在显著差异。这种差异既反映了医学实践的艺术性，也暴露出循证指南的不足。例如在Fontan开窗这一核心问题上，支持与反对的证据同样充分，导致临床决策陷入"左右为难"的困境。而心衰药物使用的随意性（如缺乏证据的ACE抑制剂高使用率）更凸显了单心室循环患者药物治疗研究的滞后。

研究的现实意义在于为HLHS标准化管理提供了基准数据。不同中心间的策略差异本质上是一系列"自然实验"，通过长期结局追踪，可识别出最优实践路径。特别是对资源有限地区，研究揭示了可优先建设的核心环节：如建立产科-心脏科联合诊疗单元、规范家庭监测计划、统一影像评估标准等。值得注意的是，欧洲已在淋巴系统评估等新兴领域形成领先优势，这为改善Fontan循环长期并发症管理指明了方向。

该研究的局限性在于依赖中心自报数据，且未分析不同策略与预后的相关性。未来需要结合临床结局数据，开展更深入的比较效果研究。正如作者强调，建立欧洲HLHS注册登记系统势在必行，只有通过长期多中心协作，才能最终回答"什么是最佳实践"这一核心问题。这项研究迈出了重要的第一步，其价值不仅在于揭示差异，更在于促进反思——在HLHS这个充满不确定性的领域，我们比任何时候都更需要团结协作，为这些脆弱的小生命寻找更光明的未来。