综述：非甾体盐皮质激素受体拮抗剂Finerenone在慢性肾病合并2型糖尿病中的协同管理及其对心力衰竭防治的意义

这篇综述系统阐述了非甾体盐皮质激素受体拮抗剂(ns-MRA)Finerenone在慢性肾病(CKD)合并2型糖尿病(T2D)患者中的肾脏和心血管保护作用。基于FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD和FINEARTS-HF等III期临床试验证据，Finerenone在延缓CKD进展、降低心血管事件风险(特别是心衰住院[HHF])方面展现显著疗效，同时为射血分数保留型(HFpEF)和轻度降低型心衰(HFmrEF)提供了新的治疗选择。文章对比了Finerenone与传统甾体MRAs的药理学差异，强调了其在心肾代谢综合征(CKM)管理中的独特价值。

　　

REVIEW

Finerenone在心肾代谢综合征管理中的双重作用

心血管-肾脏-代谢(CKM)综合征揭示了心血管疾病、慢性肾病(CKD)和糖尿病之间的病理生理联系。作为新型非甾体盐皮质激素受体拮抗剂(ns-MRA)，Finerenone在III期临床试验中展现出对T2D相关CKD患者显著的肾脏和心血管保护作用，近期更在HFpEF/HFmrEF患者中证实其疗效。

美国HF与CKD的疾病负担

心衰(HF)与高死亡率相关，EVOLUTION-HF研究显示HF患者出院后12个月内再住院主因仍是HF发作。与此同时，美国约3550万成年人患有CKD，其中42-53%的HF患者合并CKD。这种共病状态导致医疗成本激增，CKD-HF患者的年均医疗支出是单纯CKD患者的2-3倍。

CKD与HF的慢性炎症状态

糖尿病和高血压引发的代谢异常导致慢性炎症状态，引起内皮功能障碍、氧化应激和纤维化。肾脏表现为肾小球滤过率(eGFR)下降和尿白蛋白/肌酐比值(UACR)升高，心脏则出现心室肥厚和微血管损伤。这种心肾交互作用构成了CKM综合征的病理基础。

CKD与HF的预防策略

预防核心在于控制血糖(A1C<7%)、血压(<130/80 mmHg)和血脂。KDIGO指南推荐对高风险人群进行利钠肽和UACR/eGFR筛查。对于T2D合并心血管疾病患者，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)被列为I类推荐，ESC指南还将Finerenone纳入CKD合并T2D患者预防HHF的I类推荐。

症状性HF的治疗现状

根据射血分数(EF)，HF分为HFrEF(EF≤40%)、HFmrEF(EF 41-49%)和HFpEF(EF≥50%)。虽然HFrEF有明确的指南导向药物治疗(GDMT)，但HFpEF的治疗选择有限。SGLT2i是HFpEF基础治疗，而ARNi、MRA和ARB仅为IIb类推荐。值得注意的是，HFpEF在老年、女性、糖尿病和肥胖人群中更为普遍。

Finerenone的药理学特性

Finerenone通过独特机制阻断盐皮质激素受体(MR)：与甾体MRAs不同，其非甾体结构产生"反向激动"效应，阻断MR靶基因转录激活。药代动力学研究显示，Finerenone在心肾组织呈1:1均衡分布，而螺内酯和依普利酮主要富集于肾脏。这种分布差异解释了Finerenone更均衡的心肾保护作用和较低的高钾血症风险。

临床研究证据

在T2D相关CKD患者中，FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD试验证实Finerenone可显著降低肾脏复合终点风险18%和心血管事件风险13%。FIDELITY汇总分析显示HHF风险降低22%。值得注意的是，FINEARTS-HF试验首次证实Finerenone可使HFpEF/HFmrEF患者的主要复合终点(心衰恶化+心血管死亡)风险降低16%，患者报告的KCCQ症状评分显著改善。

与其他MRAs的比较

与传统甾体MRAs相比，Finerenone具有三大优势：(1)MR选择性更高(MR/AR选择性比达160:1)；(2)高钾血症发生率更低(FIGARO-DKD中6.5% vs 螺内酯18.7%)；(3)无性激素相关副作用。正在进行的CONFIRMATION-HF等III期试验将进一步验证其在更广泛HF人群中的价值。

展望与其他ns-MRAs

除Finerenone外，Apararenone和Balcinrenone等新型ns-MRAs也处于临床开发阶段。MIRACLE试验初步显示Balcinrenone联合达格列净对HF合并CKD患者有益，为心肾共病管理提供了更多选择。

总结

作为首个在CKD和HF领域均获证实的ns-MRA，Finerenone代表了心肾代谢疾病管理的重大进展。其独特的心肾保护机制、良好的安全性和广泛的适应证，为临床医生提供了跨越CKM综合征全程的综合管理工具。随着更多证据积累，Finerenone有望重塑当前的治疗格局。