乳腺癌术中放疗(IORT)15年队列研究：1828例最终分析揭示局部复发风险与治疗优化策略

针对早期乳腺癌治疗降阶梯需求，Hoag纪念医院团队开展前瞻性队列研究，分析1828例接受术中放疗(IORT)患者的长期疗效。结果显示5年局部复发率(LRR)为4.44%，其中仅接受局部治疗组达5.09%，而追加全乳放疗(WBRT)组降至1.13%(p=0.001)。研究为IORT精准患者选择提供循证依据，对优化乳腺癌个体化放疗策略具有重要临床意义。

　　

乳腺癌治疗领域持续探索着更高效、更人性化的治疗策略。21世纪初，术中放疗(Intraoperative Radiation Therapy, IORT)作为一种革命性的治疗降阶梯(de-escalation)手段崭露头角，它能在肿瘤切除手术中一次性完成放疗，免除患者术后多次往返放疗中心的负担。然而这项本应改变临床实践的技术，却在美国遭遇了意想不到的发展困境——来自ASTRO（美国放射肿瘤学会）的指南限制、医保报销不足以及新型超短程放疗技术的竞争，使得IORT逐渐淡出主流视野。

在这样的背景下，Hoag纪念医院Presbyterian联合南加州大学凯克医学院的外科与放射肿瘤学团队开展了一项历时15年的前瞻性队列研究。这项发表在《Annals of Surgical Oncology》的重要研究，通过对1828例早期乳腺癌病例的最终分析，不仅揭示了IORT的真实疗效，更深入剖析了这项技术在美国"水土不服"的多重原因。研究团队由乳腺外科专家Melvin J. Silverstein领衔，他们发现：虽然IORT组5年局部复发率确实比传统放疗高4-5倍，但对于≥65岁、Luminal A型且肿瘤≤20mm的精选患者，复发率可降至2.32%。更值得注意的是，即使出现局部复发，患者8年乳腺癌特异性生存率仍高达99.7%，这为IORT的安全性提供了有力佐证。

研究采用前瞻性队列设计，纳入2010-2024年间1828例早期乳腺癌患者（1785例女性，含43例双侧乳腺癌）。关键技术包括：1）使用Xoft Axxent电子近距离治疗系统实施50kV X射线单次20Gy照射；2）严格的患者选择标准（年龄≥40岁、肿瘤≤30mm、前哨淋巴结阴性等）；3）根据术后病理结果分层管理，对存在高危因素者推荐追加WBRT；4）采用Kaplan-Meier法分析局部复发率和生存率。

主要研究结果：

1. 总体疗效：中位随访85个月，全队列5年局部复发率为4.44%，8年升至6.68%。其中1527例仅接受局部治疗（IORT±再次切除）的患者5年复发率达5.09%，显著高于301例追加WBRT组的1.13%(p=0.001)。

2. 亚组分析：

• DCIS患者5年复发率4.71%，与浸润性癌4.38%无统计学差异(p=0.95)
• 符合ASTRO 2024指南"推荐"标准的888例患者复发率仅3.81%，而"不推荐"组达9.36%
• 年龄≥65岁+Luminal A+肿瘤≤20mm的精选亚组，5年复发率可进一步降至2.32%

1. 复发处理：106例局部复发中73%位于原发象限，82%为浸润性。65%患者通过二次保乳手术成功挽救，仅3例复发同时伴远处转移者最终死于乳腺癌。

2. 生存数据：8年随访显示乳腺癌特异性生存率99.7%，总生存率93.3%，远处转移率不足1%，证实IORT虽增加局部复发风险但不影响生存。

结论与讨论：
这项研究为IORT的临床价值提供了迄今为止最大规模的现实世界证据。研究团队指出，IORT的核心优势在于其"一站式"治疗的便利性——尤其适合居住偏远或时间受限的患者，且在COVID-19疫情期间展现出特殊价值。但技术推广面临三重障碍：首先，相比5次完成的Florence方案等新型超短程放疗，IORT的局部控制率确实存在差距；其次，医保报销不足导致医院和医生缺乏实施动力；最重要的是，ASTRO 2024指南将IORT限定为临床试验范畴的决定，从根本上动摇了其临床地位。

值得注意的是，研究揭示了精准选择患者的重要性——当严格限定于低危特征患者（老年、小肿瘤、Luminal A型）时，IORT的疗效可接近传统放疗。这提示未来若能建立更精确的预测模型，或可重新定义IORT的适用人群。然而随着超短程外照射技术的不断完善，IORT在美国的临床窗口期可能已经关闭。研究团队最终于2024年终止了该项目，这一决定既体现了对循证医学的尊重，也折射出现代医学技术迭代的残酷现实。

这项历时15年的研究为乳腺癌治疗降阶梯策略提供了宝贵经验，其意义不仅在于验证IORT的疗效边界，更在于揭示医疗技术创新推广过程中，科学证据、经济因素和指南共识之间复杂的相互作用。这些发现对其他肿瘤局部治疗技术的临床转化具有重要借鉴意义。