综述：Ki-67与21基因复发评分检测在乳腺癌患者辅助化疗决策中的作用

这篇综述系统探讨了Ki-67增殖指数和21基因复发评分检测（Oncotype DX?）在ER+/PR+/HER2-乳腺癌辅助化疗决策中的临床价值，分析了传统病理标志物与基因组工具的优劣，为个体化治疗提供循证依据。

　　

引言

乳腺癌作为高度异质性疾病，通过免疫组化（IHC）分为四种亚型：管腔A型（ER⁺/PR⁺/HER2^-/Ki-67<20%）、管腔B型（ER⁺/PR⁺/HER2⁺或Ki-67≥20%）、HER2富集型（ER^-/PR^-/HER2⁺）和三阴性型（ER^-/PR^-/HER2^-）。其中，ER⁺/PR⁺患者是否需辅助化疗仍是临床难题。

辅助化疗决策的困境

传统临床病理特征（肿瘤大小、分级、淋巴结状态）虽能评估复发风险，但存在局限性：

• 低风险患者（如T1bN0）可能因过度化疗承受骨髓抑制等毒性
• 中风险患者（T1b-T3N0）缺乏标准化分层依据
• Ki-67作为增殖标志物，虽与管腔A/B分型相关（St. Gallen共识建议14%临界值），但检测标准化不足导致争议

Ki-67的争议性价值

该核蛋白在细胞周期中起关键作用，但临床应用面临挑战：

• 预后意义：Meta分析显示Ki-67≥20%与ER⁺患者较差无病生存相关（HR 1.93）
• 预测局限：monarchE试验中，Ki-67≥20%未能预测CDK4/6抑制剂阿贝西利获益
• 技术瓶颈：人工评估变异度达15%-20%，数字图像分析有望提升可重复性

21基因检测的革新性

基于TAILORx和RxPonder试验，Oncotype DX^?通过16个癌症相关基因与5个内参基因表达，将患者分为：

• 低风险（RS<18）：9年无远处转移率93%，可豁免化疗
• 中风险（18≤RS<25）：50岁以下患者或从化疗诱导的卵巢抑制获益
• 高风险（RS≥26）：化疗显著改善生存（5年DFS提高12%）

成本效益与临床实践

• 基因组检测虽增加前期成本（约3000美元/次），但通过减少不必要化疗可节省总体医疗支出
• 发展中国家仍依赖Ki-67等经济型标志物，但需注意：约5%低RS患者可能被Ki-67高表达（≥25%）漏诊

未来方向

整合RSClin工具（结合临床-基因组风险）、探索循环肿瘤DNA（ctDNA）动态监测，以及比较MammaPrint^?等多组学平台，将进一步提升决策精准度。