综述：再放疗：跨肿瘤类型的标准、挑战及以患者为中心的策略

这篇综述深入探讨了再放疗(reRT)在局部复发癌症治疗中的最新进展，系统梳理了患者选择策略、靶区定义、放射物理考量及创新技术应用，强调通过多学科协作平衡疗效与毒性风险，为临床决策提供循证依据。文章重点分析了头颈癌、脑肿瘤等重点适应症，并展望了质子治疗(proton therapy)和FLASH放疗等前沿技术发展方向。

　　

再放疗的临床价值与挑战

GENERAL INTRODUCTION TO REIRRADIATION
放射治疗(RT)作为癌症治疗的基石，在控制局部病灶方面发挥着关键作用。随着调强放疗(IMRT)和立体定向体部放疗(SBRT)等技术的发展，对既往照射区域进行再放疗(reRT)的可行性显著提升。欧洲放射治疗与肿瘤学会(ESTRO)将reRT分为两种类型：1型指新照射区域与既往靶区存在几何重叠；2型虽无直接重叠但需考虑累积剂量毒性。临床数据显示，不同癌种的局部复发率差异显著：头颈鳞癌5年复发率高达30%，而乳腺癌15年复发率仅7%，这直接影响了reRT的应用策略。

CURRENT LEVEL OF EVIDENCE FOR REIRRADIATION
2000-2023年间reRT相关研究数量激增，但高质量证据仍以回顾性研究为主。在16项随机临床试验中，56%聚焦头颈癌领域。剂量递增策略可使鼻咽癌3年局部控制率达72%，但伴随50.8%的严重黏膜坏死风险。胶质母细胞瘤reRT联合贝伐珠单抗(BEV)可将6个月无进展生存率(PFS)提高至54.3%，但总体生存期(OS)未见显著改善。骨转移姑息性reRT中，单次8Gy与分次20Gy方案的疼痛缓解率相当(28% vs 32%)，凸显了reRT方案的场景特异性。

PATIENT SELECTION FOR REIRRADIATION
患者筛选需综合评估东部肿瘤协作组体能状态(ECOG PS)、复发间隔时间、肿瘤体积及器官功能。关键指标包括：头颈癌患者推荐间隔>12个月，前列腺癌需>24个月，脊髓累积剂量应控制在EQD_2Gy≤58.5Gy。功能磁共振(fMRI)和¹⁸F-FDG PET等先进影像技术可有效鉴别复发与放射性改变。值得注意的是，脊髓等组织存在"修复因子"，间隔>6个月时放射性脊髓病风险显著降低。

RADIATION PHYSICS CONSIDERATIONS
剂量累积评估是reRT计划制定的核心挑战。三维剂量叠加需经过刚性配准(RIR)和形变配准(DIR)两个步骤，其中DIR技术能补偿73%的解剖结构变化。密歇根大学研究显示，17%的病例会突破剂量限制，主要因肿瘤覆盖优先原则。关键器官约束值差异显著：颈动脉D_0.03cc≤125Gy，而小肠D_0.5cc需≤70Gy。

TECHNIQUES IN REIRRADIATION
IMRT和SBRT已成为主流技术，头颈癌术后reRT联合化疗可将3年局部控制率从20%提升至58%。近距离治疗在乳腺癌局部复发中展现优势，5年二次复发率仅4%。质子治疗凭借布拉格峰特性，使头颈癌1年局部控制率达71.8%，且颈动脉破裂风险降至2.7%。超高热(HT)通过温度敏感效应，将乳腺癌复发灶的完全缓解率从38.1%提升至60.2%。

SITE-SPECIFIC CONSIDERATIONS
头颈癌reRT需警惕8%的颈动脉破裂风险，推荐采用¹⁸F-FDG PET精准勾画靶区。胶质母细胞瘤建议采用3mm微扩边界的靶区策略，碳离子治疗中位OS较光子治疗延长1.5个月。直肠癌复发推荐41Gy/23次超分割方案，联合化疗可使R0切除率达36%。前列腺癌局部复发宜选择多参数MRI引导的SBRT，2年生化控制率59.3%。

CONCLUSION
reRT决策需遵循ESTRO/EORTC共识，通过多学科协作实现个体化治疗。未来需通过ReCOG等国际协作组织，建立标准化的剂量报告体系和临床数据库，特别是针对FLASH放疗等创新技术的安全性验证。随着影像引导和粒子治疗技术的进步，reRT有望在更多癌种中突破传统剂量限制，为复发患者带来新的治愈机会。