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本综述聚焦福尼尔坏疽（FG）这一危及生命的坏死性软组织感染（NSTI），探讨其现代治疗进展，涵盖诊断、抗生素治疗、保留皮肤的清创术、术后伤口护理及生殖器重建等，强调早期识别、组织保留与功能恢复，指出研究空白与未来方向。
福尼尔坏疽（Fournier’s Gangrene, FG）是一种危及生命的坏死性软组织感染（NSTI），以沿筋膜平面的快速组织破坏为特征，主要累及会阴、生殖器和下腹壁。其由多种微生物感染引起，因皮下血管血栓形成、组织缺血、继发感染和坏死而扩散，可源于皮肤损伤、感染或胃肠道、泌尿生殖道破损。
流行病学、危险因素和死亡率
FG 约占年住院患者的 0.02%，男性发病率为 1.6/10 万，好发于 50-79 岁人群。过去认为男性占绝对优势，但近年证据显示女性占 20-30%，且女性死亡率（7.1%）高于男性（5.7%），非白人女性预后更差。
发病与多种危险因素相关，尤其是控制不佳的合并症（如糖尿病、酒精使用障碍、免疫低下状态等），解剖学危险因素包括尿道狭窄、留置导尿管、生殖器创伤、肛周脓肿等。糖尿病患者因 SGLT2 抑制剂可能增加感染风险，但目前证据未显示其与 FG 风险显著相关。
FG 死亡率较高，总体死亡率约 7.5%，单中心报道可达 20-40%。独立危险因素包括高龄、医疗补助保险，肌肉减少症也被视为新的死亡风险因素。死亡多因脓毒症导致多器官衰竭，尽管高容量中心患者病情更重，但死亡率与低容量中心相似，提示其治疗可能更优。
严重程度指数和死亡率预测
准确评估预后至关重要。福尼尔坏疽严重程度指数（FGSI）包含 9 项临床和实验室参数，总分 > 9 者死亡率 75%。乌卢达格福尼尔坏疽严重程度指数（UFGSI）加入年龄和病变范围，总分 > 9 者死亡率达 94%。简化 FGSI（SFGSI）仅含钾、肌酐、血细胞比容，更便于快速评估。研究显示，UFGSI 预测能力最强（AUC=0.94），FGSI（AUC=0.90）和 SFGSI（AUC=0.84）次之。此外，C 反应蛋白（CRP）比率（术前 / 术后 48h）也可预测死亡率，幸存者比率更高（6.7±6.6 vs 1.2±0.8），临界值 1.78 时灵敏度 86%、特异度 82%。
病理生理学、微生物学、诊断
FG 病理生理学核心是多微生物感染沿皮下和筋膜快速扩散。组织完整性破坏后，微生物定植于皮下组织和筋膜，高危患者因微血管功能受损发生组织坏死，感染沿深筋膜扩散，而皮肤因血供丰富，坏死表现常晚于深层组织，这为保留皮肤清创术提供了理论基础。
FG 微生物多样，多为混合感染（58.4%），革兰阴性菌更常见，约 25% 病例无优势菌，30.1% 为单一菌种。常见致病菌包括大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、脆弱拟杆菌、链球菌、假单胞菌、葡萄球菌等，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等少见菌株与高死亡率相关。
诊断主要基于临床，影像学辅助早期发现。计算机断层扫描（CT）是金标准，可快速评估软组织积气、感染范围和深度，增强 CT 灵敏度 100%、特异度 98%。床旁超声可实时评估脓肿、积气和积液，但依赖操作者。磁共振成像（MRI）软组织分辨力高，但因检查时间长，急诊应用受限。
药物治疗
疑似 FG 患者需立即经验性使用覆盖革兰阳性、阴性和厌氧菌的广谱抗生素，随后根据培养结果调整。推荐方案包括利奈唑胺 + 哌拉西林 / 他唑巴坦、万古霉素 + 克林霉素 *+ 哌拉西林 / 他唑巴坦等（* 克林霉素用于治疗确诊的 A 组链球菌坏死性筋膜炎，可在等待培养结果时考虑），青霉素过敏者可选用利奈唑胺 + 美罗培南等。
辅助治疗
高压氧治疗（HBOT）可提高组织氧合、促进伤口愈合，但疗效存在争议，需更大规模随机试验验证，且大面积伤口患者应用存在实际困难。克林霉素和利奈唑胺可抑制细菌毒素，静脉注射免疫球蛋白（IVIG）在侵袭性 A 组链球菌（iGAS）感染中有一定作用，但在 FG 中未显示降低死亡率，目前不推荐。Reltecimod 等免疫调节剂在试验中显示改善器官功能的趋势，但未获 FDA 批准，仍需进一步研究。
外科治疗
现代 FG 外科治疗强调及时清创并保留存活皮肤，避免传统根治性切除过多可恢复组织，影响重建。保留皮肤清创术需多次清创，中位数 1.8-3.5 次。其理论依据是组织学显示皮下组织坏死时表皮层可完整，未明显坏死的皮肤可保留，后续若缺血可再次处理。
手术采用保留皮肤的策略，如单侧长切口（腹股沟皱襞内侧约 2cm），可延伸至髂前上棘和臀肌皮肤，便于暴露和清创。避免为暴露伤口切除健康组织，术后 24-72h 需重新评估，处理可能缺血的组织。该技术与传统方法相比，住院时间和死亡率相当，但伤口闭合和重建效果更佳，一项 487 例患者的回顾性研究显示，保留皮肤组一期闭合率从传统组的 0% 升至 50%，减少了皮片移植等复杂重建需求。
术后伤口护理
保留皮肤清创术后伤口护理至关重要。早期常用抗菌溶液，如达金溶液（含次氯酸钠），具有杀菌作用，虽有细胞毒性担忧，但稀释浓度可平衡杀菌与组织保护。新型次氯酸基溶液（如 Vashe?、PhaseOne?）可快速杀灭生物膜，前景广阔但需更多研究。
负压伤口治疗（NPWT）即真空辅助闭合（VAC）疗法，可减少换药痛苦、促进组织修复，尽管对死亡率等关键结局影响不确定，但因 FG 伤口复杂、面积大，仍是标准治疗。未来研究应关注其与伤口闭合时间、出院时间等生存相关结局的关联。
重建策略
清创后需根据组织缺损情况选择重建策略，优先一期闭合。对于浅小缺损可考虑二期愈合，但现代技术更强调一期闭合，可缩短伤口愈合时间、减少护理需求。延迟一期闭合通常在 2.5 次清创、6.5 天后进行，住院时间较二期愈合缩短约一周，感染结局相似。小的阴囊缺损（切除组织≤50%）简单缝合即可获得良好外观。
局部和区域皮瓣（如筋膜皮瓣、肌皮瓣）适用于中重度缺损，利用邻近带血供组织覆盖创面，如股前外侧、大腿内侧、腹股沟皮瓣等。菱形 Limberg 皮瓣操作简单，肌皮瓣（如股薄肌皮瓣）用于更大更深的缺损。复杂皮瓣需整形外科协作。
皮片移植适用于更大缺损，以刃厚皮片常用，全厚皮片因供区需闭合在 FG 中较少应用，皮片收缩是主要并发症。严重组织缺损时可采用睾丸移位至大腿皮下（大腿袋），操作简单、并发症少，虽可能影响睾丸功能，但患者常因恢复快而优先选择，后续可择期重建阴囊。组织扩张器可用于拉伸剩余皮肤，但阴囊皮肤完全缺失者禁用。
结论与未来方向
本综述全面概述 FG 的现代治疗，强调以患者为中心，转向保留皮肤清创和生殖器重建，早期识别和干预是关键。然而，近 50% 患者在确诊前因类似症状就诊，提示需加强早期识别研究。此外，缺乏出院后长期结局和重建后患者报告结局的数据，未来需进一步研究 FG 重建后的主客观结局，以优化治疗方案、改善患者生活质量。
