综述：非急性硬膜下血肿的辅助性脑膜中动脉栓塞术：基于随机试验的GRADE评估荟萃分析与试验序贯分析

本综述首次聚焦随机对照试验(RCT)，证实脑膜中动脉栓塞术(MMAE)作为非急性硬膜下血肿(NASDH)的辅助治疗可显著降低血肿复发率(8% vs 15.6%, RR 0.52)和手术挽救率(4.5% vs 12.7%, RR 0.36)，虽感染风险略有增加(8.4% vs 4.8%)，但总体安全性良好。研究为NASDH治疗提供了循证依据，但强调需更多长期随访的大规模试验。

　　

背景与目的

非急性硬膜下血肿(NASDH)作为神经外科常见疾病，涵盖慢性(cSDH)和亚急性类型，传统手术清除联合药物治疗的复发率高达13%-20%。近年研究发现，针对脑膜中动脉(MMA)的介入栓塞(MMAE)可通过阻断病理性血管增生和炎症循环降低复发风险。本文通过GRADE框架评估6项RCT共1,544例患者数据，首次系统评价MMAE辅助治疗的疗效与安全性。

研究方法

采用PRISMA指南对截至2024年11月的5大数据库进行系统检索，纳入标准严格限定为：成人NASDH患者(≥18岁)、MMAE联合标准治疗(手术/药物) vs 单纯标准治疗的RCT。主要终点包括血肿总复发率、需手术挽救的复发率；次要终点涵盖血肿体积/厚度变化、住院时长、改良Rankin量表(mRS)评分及不良事件(AEs)。统计分析采用R软件4.3版本，通过随机效应模型计算风险比(RR)和均数差(MD)，并运用试验序贯分析(TSA)验证结论可靠性。

关键发现

疗效数据：

• 复发控制：MMAE组血肿总复发率显著降低52%(8% vs 15.6%, RR 0.52 [0.37-0.73], P<0.01)，每避免1例手术挽救需治疗12例(NNT=12)。
• 影像学指标：血肿厚度(MD -0.06mm, P=0.34)和体积变化(MD -0.16ml, P=0.18)无显著差异，提示MMAE主要通过阻断血肿进展而非即刻体积缩小起效。

安全性：

• 感染风险：MMAE组手术部位感染率升高1.8倍(8.4% vs 4.8%, RR 1.81 [1.23-2.66])，可能与介入操作相关。
• 其他AEs：两组在严重不良事件(SAEs)、颅内出血(0.4% vs 0.4%)、卒中(1.0% vs 0.7%)及90天死亡率(2.6% vs 2.6%)上无统计学差异。

亚组分析：
无论MMAE联合单纯手术或手术/药物混合治疗，复发率改善趋势一致(P>0.6)，但液体栓塞剂(Onyx/Squid)与固体栓塞剂(PVA)的疗效差异仍需探索。

机制探讨

NASDH的病理核心是外伤后硬膜边界细胞损伤引发的"炎症-血管新生"恶性循环：

1. 巨噬细胞浸润促进肉芽组织形成
2. 脆弱新生血管渗血导致血肿扩大
3. MMA分支参与异常血管网供血
   MMAE通过栓塞MMA分支，切断血肿营养供应，打破这一循环。

临床启示与局限

虽然MMAE展现出明确临床价值，但存在三大争议：

1. 时机选择：术前(如MAGIC-MT试验)或术后(如EMBOLISE试验)栓塞的优劣尚无定论
2. 成本效益：单次MMAE费用约为传统手术2倍，但可能减少再入院支出
3. 长期预后：现有随访仅4.7个月，需延长至1年以上评估远期复发

未来方向

亟待开展多中心RCT解决以下问题：

• 优化患者选择标准(如抗凝治疗史、血肿密度)
• 标准化栓塞材料和技术
• 探索MMAE在急性SDH中的潜在作用

该研究为NASDH的精准治疗提供了新范式，但临床决策需权衡患者个体风险与卫生经济学因素。