患者与机构社会经济地位双重影响乳腺癌治疗质量标准的达标率

乳腺癌治疗中，低社会经济地位(SES)患者和机构在达标率上存在显著差异。研究人员利用美国国家癌症数据库(NCDB)数据，分析了患者和机构SES对乳腺癌治疗质量标准(NAPBC)达标率的影响。结果显示，低SES患者和机构在保乳手术(BCS)、前哨淋巴结活检(SLNB)、辅助化疗(CTX)和内分泌治疗(ETX)等方面达标率较低，而辅助放疗(XRT)达标率不受机构SES影响。这一研究揭示了社会经济因素在乳腺癌治疗质量中的关键作用，为制定针对性干预措施提供了依据。

　　

乳腺癌是全球女性最常见的非皮肤恶性肿瘤，尽管筛查、诊断和治疗手段不断进步，但不同社会经济地位(SES)患者在治疗质量和结局上仍存在显著差异。低SES女性往往面临更低的筛查率、更晚期的诊断、更低的标准化治疗(SCT)接受率和更高的死亡率。这些差异背后涉及肿瘤生物学、医疗资源获取和社会制度性障碍等多重因素。美国国家乳腺癌中心认证计划(NAPBC)制定了28项多学科质量标准，旨在提升乳腺癌患者的全程管理质量。然而，先前研究发现，低SES患者比例较高的医疗机构在达标率上表现较差，这引发了关于机构SES如何与患者SES相互作用并影响治疗质量的思考。

为深入探究这一问题，来自Fox Chase癌症中心、Temple大学医院等机构的研究团队Kristen M. HoSang、Richard J. Bleicher等利用美国国家癌症数据库(NCDB)2004-2019年的数据开展了一项大规模回顾性研究。该研究定义了患者SES（基于保险状况、收入和受教育程度）和机构SES（低SES患者比例最高的10%机构），并针对5项可量化的NAPBC标准（保乳手术BCS、前哨淋巴结活检SLNB、辅助放疗XRT、辅助化疗CTX和内分泌治疗ETX）构建分析队列。通过多变量逻辑回归模型，研究者评估了患者和机构SES对达标率的独立影响。

主要技术方法包括：1) 基于NCDB数据库的回顾性队列分析（包含340万例乳腺癌患者数据）；2) 患者SES定义（无保险、医疗补助或收入/教育最低四分位）；3) 机构SES分层（低SES机构为低SES患者比例最高的10%机构）；4) 多变量逻辑回归分析（校正临床病理特征后评估SES与治疗达标率的关联）。

研究结果显示：

保乳手术
所有亚组均达到NAPBC设定的50%保乳手术基准线，但低SES机构(56%)和低SES患者(55%)的达标率显著低于非低SES机构(62%)和非低SES患者(63%)。多变量分析证实，低SES患者(OR=0.94)和低SES机构(OR=0.93)均独立预测较低的BCS率。值得注意的是，黑人种族(OR=1.12)和三阴性乳腺癌(TNBC)患者(OR=1.01)反而有更高BCS率，这可能与肿瘤生物学特征相关。

前哨淋巴结活检
整体SLNB实施率为81%，但低SES患者(75.5%)和低SES机构(76%)的达标率明显落后。多变量分析显示，低SES患者(OR=0.83)和低SES机构(OR=0.85)均独立降低SLNB实施几率。同时，14%的患者不必要地接受了全腋窝淋巴结清扫(ALND)，提示质量改进空间。

辅助放疗
这是唯一不受机构SES影响的标准(p=0.21)。虽然所有亚组的XRT实施率均超过80%，但低SES患者(OR=0.47)仍显著更少接受放疗。研究者认为，这可能是因为XRT分析队列已筛选出接受BCS的患者（本身SES较高），掩盖了机构层面的差异。

辅助内分泌治疗
低SES患者(74%)比非低SES患者(78%)更少按时接受ETX。多变量分析显示，低SES患者(OR=0.79)和低SES机构(OR=0.79)均独立影响ETX达标率，且黑人患者的达标几率仅为白人的60%。

辅助化疗
尽管整体CTX实施率高达89%，但低SES患者(OR=0.68)和低SES机构(OR=0.73)仍显著降低按时化疗几率。值得注意的是，非低SES患者在低SES机构的CTX达标率最高(85%)，提示资源分配可能存在倾斜。

这项发表在《Annals of Surgical Oncology》的研究揭示了乳腺癌治疗质量中的双重SES梯度现象：低SES患者无论在何种机构接受治疗，其标准化治疗达标率均较低；而低SES机构则普遍面临多学科治疗（除XRT外）的质量挑战。这些发现为理解健康差异提供了机构层面的新视角——即使在校正肿瘤特征后，SES仍通过复杂的医疗资源分配、患者导航障碍和经济毒性(FT)等机制影响治疗质量。

研究建议未来应从三方面着手改进：1) 在低SES机构加强患者导航资源，帮助克服社会经济学障碍；2) 优化医保政策，减轻低SES患者的财务毒性；3) 针对不同种族/民族的肿瘤生物学特征开展精准干预。该研究为制定公平的乳腺癌质量控制策略提供了重要证据，强调需要同时关注患者个体和医疗机构层面的社会经济因素，才能真正缩小健康差距。值得注意的是，所有参与机构均为美国外科医师学会(ACS)认证的癌症中心，这意味着在非认证机构中，SES相关的治疗差异可能更为严峻，这为后续研究指明了方向。