综述：非阻塞性冠状动脉心肌梗死（MINOCA）：叙述性综述

这篇综述系统阐述了非阻塞性冠状动脉心肌梗死（MINOCA）的流行病学特征（占急性心肌梗死2%-10%）、病理机制（包括斑块病变、冠状动脉痉挛、微血管功能障碍等）、诊断技术（如冠脉造影、OCT、CMR）及个体化治疗策略（如他汀类药物、钙通道阻滞剂等），强调早期鉴别诊断和靶向干预对改善预后的重要性。

　　

背景与引言

急性心肌梗死（AMI）是全球重大健康威胁，但约6-8%的患者冠状动脉造影显示无显著狭窄（狭窄<50%），这类病例被定义为非阻塞性冠状动脉心肌梗死（MINOCA）。尽管MINOCA总体死亡率（4.7%）略低于阻塞性冠状动脉疾病（CAD）（6.7%），但其风险仍不容忽视，尤其好发于女性和年轻人群。

流行病学

MINOCA占AMI病例的2%-10%，女性发病率显著高于男性（10.5% vs 3.4%）。ACTION Registry-GWTG研究显示，MINOCA患者中83.1%表现为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），而ST段抬高型（STEMI）患者五年死亡率更高（18% vs 15%）。季节分布上，夏秋季为发病高峰，每日就诊高峰集中在8-14时。

发病机制

MINOCA的病理机制复杂多样：

• 冠状动脉痉挛（CAS）：占MINOCA病例的46.2%，乙酰胆碱激发试验是诊断金标准。
• 斑块病变：40%患者存在易损斑块，光学相干断层扫描（OCT）可检测纤维帽厚度和脂质核心。
• 微血管痉挛：与内皮功能障碍相关，COVADIS标准为其诊断依据。
• Takotsubo综合征（TTS）：占ACS的1.2-2.2%，多由应激诱发，表现为左心室心尖球样扩张。
• 自发性冠状动脉夹层（SCAD）：罕见但高危，90%发生于女性，62.7%合并纤维肌性发育不良。

诊断

冠脉造影是首选手段，但需结合其他技术：

• 心脏磁共振（CMR）：鉴别心肌炎和TTS，延迟钆增强显像可定位心肌损伤。
• 血管内超声（IVUS）/OCT：识别斑块破裂和壁内血肿，尤其适用于SCAD。
• 生物标志物：sVCAM-1、CCL-21等炎症标志物与不良预后相关。

治疗

个体化策略是关键：

• CAS：钙通道阻滞剂（如地尔硫?）联合硝酸酯类药物，戒烟可降低复发。
• 斑块稳定：长期他汀治疗使斑块体积缩小3 mm³，联合双抗治疗12个月。
• TTS：β受体阻滞剂（如美托洛尔）为基础，避免使用儿茶酚胺类药物。
• SCAD：保守治疗为主，β受体阻滞剂改善预后，PCI仅用于高危病例。

预后与挑战

MINOCA患者再入院率达6.3%，焦虑抑郁发生率高于阻塞性CAD。未来需聚焦基因调控（如PHACTR1基因）和新兴疗法（如心脏冲击波疗法CSWT）的临床验证。

结语

MINOCA的异质性要求多学科协作，从机制探索到精准诊疗，为这一“隐形杀手”提供更优管理策略。