术前输尿管直径测量预测逆行肾内手术中困难通路的作用：基于234例患者的回顾性分析

本研究针对逆行肾内手术（RIRS）中输尿管通路鞘（UAS）放置困难的临床挑战，通过回顾性分析234例患者的术前CT输尿管直径测量数据，发现远端、髂段及上段输尿管直径是预测UAS困难置入的独立因素（p<0.05）。研究为优化手术规划、降低并发症提供了量化依据，对提升RIRS成功率具有重要临床价值。

　　

肾结石是全球范围内常见且高负担的泌尿系统疾病，逆行肾内手术（RIRS）因其微创特性成为治疗肾和输尿管结石的主要手段。然而，手术成功的关键步骤——输尿管通路鞘（UAS）的放置常因输尿管狭窄面临挑战，可能导致手术时间延长、输尿管损伤甚至失败。尽管术前计算机断层扫描（CT）已用于评估结石特征，但输尿管直径这一量化指标对UAS置入困难的预测价值尚未明确。

为填补这一空白，土耳其伊斯坦布尔Uskiidar大学医学院泌尿外科Basri Cakiroglu团队联合多学科专家，开展了一项纳入234例患者的回顾性研究，成果发表于《Urolithiasis》。研究通过测量术前CT中远端、髂段（跨髂血管水平）和上段（近肾盂连接部）输尿管直径，首次系统评估了不同解剖位点直径与UAS置入难度的关联，并建立了预测模型。

关键技术方法
研究纳入2018-2022年接受RIRS的肾结石患者（结石5-20mm），排除输尿管狭窄、严重肾积水等混杂因素。由两名放射科医师独立测量CT输尿管直径（ICC=0.92）。困难通路定义为需导丝调整、球囊扩张或更换更细UAS（如9.5/11 Fr替代12/14 Fr）的情况。采用ROC曲线确定直径临界值，多变量分析控制年龄、BMI等协变量。

研究结果

输尿管直径的组间差异
困难通路组（DAG）在所有测量位点直径均显著小于非困难组（NDAG）。最具区分度的上段输尿管：右侧DAG 4.36±0.25 mm vs NDAG 5.76±0.18 mm（p<0.001），左侧DAG 4.57±0.29 mm vs NDAG 6.02±0.20 mm（p=0.001）。髂段输尿管差异同样显著（右侧p=0.048，左侧p=0.014），而远端差异未达统计学意义。

预测效能验证
ROC分析显示上段输尿管直径预测价值最高：右侧临界值5.0mm（AUC=0.80，敏感性78%，特异性80%），左侧5.3mm（AUC=0.83，敏感性82%，特异性85%）。髂段输尿管临界值约4.5-4.6mm（AUC 0.72-0.75）。

讨论与意义
该研究首次量化证实输尿管直径（尤其上段与髂段）是UAS困难置入的独立预测因子。这一发现具有三重临床价值：

1. 术前规划：直径<5mm的上段输尿管提示需备选方案（如预置支架或球囊扩张）；
2. 器械选择：避免盲目使用粗鞘（12/14 Fr）降低穿孔风险；
3. 患者沟通：个体化告知潜在的多阶段手术可能。

研究同时揭示了当前临床实践的局限性：非对比CT虽广泛可用，但三维重建可能提升测量精度；输尿管壁生物力学特性（如平滑肌/纤维化比例）或可进一步优化预测模型。团队建议未来开展多中心研究验证临界值的普适性，并探索结合输尿管迂曲度、结石密度的综合评分系统。

这一成果为RIRS的精准医疗奠定基础，通过简单可及的CT测量实现手术风险分层，最终提升患者安全性与卫生经济学效益。正如作者强调，将解剖学参数纳入常规评估，是迈向“零并发症”RIRS的重要一步。