美国手术室光源相关火灾的十年流行病学调查：操作失误主导的可预防风险分析

本研究通过分析FDA MAUDE数据库2014-2024年数据，揭示手术室光源设备（如光纤电缆、头灯）引发火灾的流行病学特征。研究发现37.8%火灾源于操作失误（如设备误操作、维护缺失），35.6%发生在术中阶段，提出加强操作培训与设备检查的迫切需求，为手术安全指南修订提供重要依据。

　　

手术室火灾被称为"被忽视的三大手术危机"之一，尽管发生率仅0.1%-0.5%，但后果可能致命。近年来随着微创手术普及，光纤电缆、LED头灯等发光设备使用激增，这些高亮度光源与富氧环境相遇时可能成为"隐形点火器"。更令人担忧的是，美国FDA不良事件报告系统(MAUDE)数据显示，这类事件存在严重漏报现象。加州大学戴维斯分校的Monica M. Attia团队首次对过去十年间手术室光源相关火灾展开系统分析，揭示了令人震惊的事实：超过三分之一的事故本可通过规范操作避免。

研究采用回顾性观察设计，主要技术方法包括：1)从FDA MAUDE数据库提取2014-2024年所有涉及"light"、"cable"等关键词的火灾报告；2)按设备类型（光源箱、头灯等）、发生时段（术前/术中）、根本原因（操作失误/设备缺陷）进行三级分类；3)对45例有效事件进行描述性统计分析，重点关注操作错误的具体类型及伤害后果。

结果部分显示：

1. 设备类型分布：光源箱(33.3%)和头灯(31.1%)是主要涉事设备，光纤电缆占20%。
2. 时间特征：35.6%火灾发生在手术关键阶段，22.2%在术前准备时发生。
3. 人为因素：操作失误占比37.8%，主要表现为设备粗暴操作(35.2%)和部件损坏未检出(17.6%)。
4. 伤害后果：仅6.7%导致伤害，包括1例患者烧伤和2例术者受伤，但66.7%需要更换设备等干预。

讨论指出，相比既往认为的设备缺陷主导（如Tremaine等研究），本研究首次证实操作失误是更主要的可调控因素。特别值得注意的是，29.4%的错误涉及使用非原厂配件，这提示需要建立更严格的设备兼容性标准。尽管MAUDE数据库存在漏报局限（如未包含未造成伤害的轻微事件），但该研究仍为制定预防策略提供了关键方向：强制实施"光源设备安全检查表"、规范第三方配件使用、建立操作者认证制度等。

这项发表在《Patient Safety in Surgery》的研究具有双重革新意义：方法学上开创了MAUDE数据在手术火灾领域的分析范式，实践层面则推动从"依赖设备改进"到"强化人为因素管理"的安全理念转变。正如作者强调，当66.7%的术中火灾涉及未知设备组件时，仅靠制造商改进远远不够——培养术者的"火灾警觉性"可能才是破解安全困局的关键钥匙。