儿童气管食管瘘合并气管切开及支架置入术中的创新性单肺通气策略：一项病例报告与技术探讨

本研究针对合并气管切开及支架置入的儿童气管食管瘘（TEF）修复术中单肺通气（OLV）的技术难题，通过柔性电子支气管镜（FEB）引导经口支气管封堵器（BB）置入联合气管造瘘管通气的创新策略，成功实现复杂解剖条件下的肺隔离。该方案为儿童困难气道管理提供了可借鉴的技术路径，其可行性需更大队列验证。

　　

腐蚀性液体误食导致的儿童气管食管瘘（Tracheoesophageal fistula, TEF）是临床罕见的危重症，常需多次手术干预。当这类患儿合并气管切开和气管支架置入时，其气道解剖结构严重扭曲——气管造瘘管与支架错位、口腔瘢痕挛缩致开口度不足2横指，传统单肺通气技术面临巨大挑战。首都医科大学附属北京儿童医院麻醉科团队在《BMC Anesthesiology》报道的这例5岁患儿救治案例，为这类极端复杂气道的管理提供了突破性解决方案。

研究团队采用多学科协作模式，通过术前CT精准测量气管支架直径（5.0 mm），选择4.0 mm内径的气管导管（ETT）联合3.1 mm外径的柔性电子支气管镜（Flexible electronic bronchoscope, FEB）构建" coaxial技术"（同轴技术）。在保留气管造瘘管通气的前提下，经口将支气管封堵器（Bronchial blocker, BB）精准植入右主支气管，首次实现儿童气管支架+气管切开状态下的有效肺隔离。术中采用丙泊酚-艾司氯胺酮（Esketamine）诱导保留自主呼吸，FEB实时确认封堵器位置，最终完成8小时胸腔镜TEF修补术。

关键方法

1. 三维影像导航：术前CT评估气管支架与瘘口空间关系（T4水平）
2. 阶梯式通气策略：首选FEB引导经口BB置入，备选ETT+BB联合方案
3. 动态可视化技术：180°广角FEB全程监控BB通过瘢痕口腔、支架扭曲区
4. 跨学科协作：麻醉、呼吸介入、胸外科团队联合决策

研究结果
解剖复杂性
CT显示气管支架与造瘘管形成90°夹角（图2），支架长期植入导致变形，左主支气管后壁存在2 mm瘘口。这种"支架-造瘘管-瘘口"三维畸形排除了经造瘘管置入BB的可能性。

技术突破点
通过FEB-ETT同轴系统（图1d-e），将5Fr BB成功穿越15 cm瘢痕口腔通道。封堵球囊仅需2.0 mL充气量即实现右支气管密封（图1f），同时避免支架移位。创新性地利用气管造瘘管维持通气，形成"上通路封堵、下通路通气"的并行系统。

术中管理
静脉-吸入复合麻醉（丙泊酚4-10 mg/kg/h+瑞芬太尼0.2-0.4 μg/kg/min）维持血流动力学稳定。术中FEB二次确认BB位置，胸腔镜显示术野暴露满意，SpO₂始终>95%。

讨论与意义
该研究确立了儿童极端困难气道的"四维管理原则"：

1. 结构维度：基于CT的毫米级器械匹配（支架5.0 mm→选4.0 mm ETT）
2. 时间维度：分阶段预案（BB失败→ETT+BB→双肺通气备选）
3. 空间维度：利用现有造瘘管构建"双通道通气系统"
4. 技术维度：FEB实现"穿越瘢痕-避开支架-精准封堵"三级导航

尽管受限于个案性质，该方案为儿童TEF修复术提供了新思路：对于气管支架-造瘘管错位病例，经口BB较经造瘘管路径能降低90°转角导致的黏膜损伤风险；3.1 mm FEB的引入突破了传统小儿支气管镜（常>4.0 mm）的尺寸限制。研究团队特别强调，该技术高度依赖术者操作经验，在资源有限机构推广时需建立模拟培训体系。

这项来自中国的临床创新，为全球范围内儿童医源性TEF的救治贡献了关键技术参数：当气管支架直径>5 mm时，可尝试4.0 mm ETT联合超细FEB的方案；对于<2横指开口度的患儿，需警惕BB通过瘢痕区的撕裂风险。未来需通过多中心注册研究验证该技术的普适性，并探索3D打印气道模型在术前演练中的应用价值。