低价值医疗去实施的社会成本效益建模：基于案例评估的创新方法

为解决低价值医疗（Low-value care, LVC）去实施（De-implementation）中社会成本效益估算的局限性，荷兰国家公共卫生与环境研究所（RIVM）的研究团队开发了一种基于案例的建模方法。通过手术跟腱断裂修复、年轻女性乳腺X线摄影和非特异性腰痛影像学检查三个案例，研究采用改良社会成本效益分析（aSCBA）框架，量化了去实施带来的资源节约与潜在损失，并揭示了不同利益相关者的成本分担差异。结果表明，尽管去实施可能带来显著社会效益（如腰痛案例中估算节约1980万欧元），但其实际收益高度依赖医疗情境和实施策略。该研究为政策制定者提供了更精准的资源配置依据，相关成果发表于《BMC Health Services Research》。

　　

医疗系统正面临一个尴尬的困境：一边是不断攀升的医疗支出，一边是大量低价值医疗（Low-value care, LVC）的持续存在。 这类医疗服务（如不必要的影像学检查或手术）被证明对患者整体益处有限甚至有害，却仍占据着宝贵的医疗资源。荷兰的医疗支出增速已连续多年超过GDP增长，迫使政策制定者将去实施（De-implementation）低价值医疗视为控制成本的关键策略。然而，既往的成本节约估算过于简单——仅关注直接医疗费用，忽略替代治疗的影响，且未考虑不同患者亚群的获益差异。

荷兰国家公共卫生与环境研究所的Adrienne Henderika Rotteveel团队决心破解这一难题。他们提出了一种创新的建模方法，通过三个典型案例的深度剖析，首次系统量化了低价值医疗去实施的社会成本效益。这项研究不仅揭示了资源再分配的潜在收益，更暴露了医疗体系中的隐性成本矛盾，相关成果发表于《BMC Health Services Research》。

方法精要
研究采用三步走策略：首先通过伞式综述识别影响去实施成本效益的关键因素；随后选取跟腱断裂手术、30岁以下女性乳腺X线摄影和非特异性腰痛影像学检查三个差异化案例；最后为每个案例开发定制化模型。核心方法包括改良社会商业案例（aSBC）和社会成本效益分析（aSCBA），结合公开数据与利益相关者访谈，量化医疗资源消耗、生产力损失及患者自付费用等多元参数。

案例驱动的发现

1. 跟腱断裂手术的悖论
   保守治疗（支具/石膏）与手术疗效无显著差异，但访谈揭示5-10%的运动员亚群可能受益于手术。模型显示，去实施虽为医保节省费用（因不再报销术后物理治疗），却导致患者自付费用激增1815欧元——这一经济惩罚可能阻碍患者接受去实施。

2. 乳腺X线摄影的"幽灵目标"
   令人意外的是，针对30岁以下女性的乳腺X线摄影早已在实践中被超声完全替代。这一案例警示：低价值医疗清单可能包含已自然淘汰的项目，盲目推进去实施反而浪费政策资源。

3. 腰痛影像学的经济账
   aSCBA模型测算显示，去实施非特异性腰痛影像学可带来1980万欧元（区间910-3270万）社会效益，主要源于患者交通成本和误工费的减少。但医院劳动力节省（5.4个FTE）被全科医生更长的咨询时间部分抵消，且影像学对患者的心理安慰价值难以货币化。

启示与挑战
这项研究颠覆了政策制定者对低价值医疗去实施的乐观预期。三个案例共同表明：

• 节约潜力被高估：特定情境下（如小患者群体、低成本检查），去实施的社会效益可能微不足道；
• 利益分配不均衡：医保机构的收益可能以患者经济负担增加为代价，需配套补偿机制；
• 实施成本被低估：研究未计入去实施策略本身的人力与资金投入，这些成本高度依赖具体情境。

研究者强调，低价值医疗去实施的核心价值不在于成本节约，而在于提升医疗资源使用效率。未来研究需扩展至更广泛案例（如临终关怀领域），并开发动态模型以捕捉随时间变化的效益。正如作者所言："这项建模方法不是终点，而是精准医疗政策制定的新起点。"