基于真实世界数据的镰状细胞病急诊就诊频次重新定义及临床意义分析

这篇队列研究通过分析北卡罗来纳州7年住院数据，首次基于纵向数据将镰状细胞病（SCD）患者的急诊科（ED）就诊频次重新划分为低（0-1次/年）、中（2-9次）、高（10-32次）和超高（≥33次）四类，揭示仅1.79%的超高使用群体贡献了27.3%的总就诊量，且该群体死亡年龄更低（中位33岁）、社会脆弱性指数（SVI）更高，为临床早期干预和资源分配提供了数据依据。

　　

引言

镰状细胞病（SCD）是一种复杂的遗传性血红蛋白病，全美约10万患者受累，中位死亡年龄仅43岁。血管闭塞危象（VOE）是其最常见的急性并发症，导致急诊科（ED）就诊率居高不下。然而，既往对“高ED使用”的定义缺乏数据支持，标准从每年2次至24次不等，甚至存在单年311次就诊的极端案例。这种混乱可能加剧临床对SCD患者的偏见（如阿片类药物滥用误解），而真实世界数据驱动的分类亟待建立。

方法

研究团队利用北卡罗来纳州2013-2019年全支付方住院数据库，纳入9964例确诊SCD患者（定义为5年内≥3次SCD相关就诊）。通过百分位数划分ED使用层级：低（≤50th，0-1次/年）、中（51st-94th，2-9次）、高（95th-98th，10-32次）和超高（≥99th，≥33次）。分析涵盖人口统计学、死亡年龄、多ED中心就诊率及社会脆弱性指数（SVI）等指标，采用多因素回归模型探索关联性。

结果

1. 就诊分布：100,188次ED就诊中，低、中、高、超高使用群体分别占34.09%、56.51%、7.61%和1.79%。值得注意的是，超高使用群体（178人）贡献27.3%的就诊量，部分患者单年就诊超200次。
2. 临床特征：
   • 年龄与死亡：高/超高使用群体死亡中位年龄显著更低（33岁 vs 中等使用群体的50岁）。
   • 多中心就诊：93.8%的超高使用患者跨多个ED就诊，远高于中等群体的40.08%。
   • 社会因素：高SVI（尤其住房/交通维度）与ED使用强度正相关（OR=1.19-1.25）。
3. 跨州就诊：387例外州患者来自24个州，就诊模式与本地患者相似，凸显跨区域医疗协调的必要性。

讨论

研究首次提出数据驱动的ED使用分类，颠覆了传统“3-6次即高使用”的认知。超高使用群体虽占比极小，却消耗不成比例的医疗资源，且与早逝风险、社会劣势深度绑定。19-39岁患者的高使用率提示青少年向成人医疗过渡期的管理缺口。多ED就诊现象暗示现有医疗体系未能满足复杂需求，个性化疼痛计划（IPP）的电子病历整合或可改善VOE处置效率。

局限性

未纳入门诊数据可能低估轻症患者，ICD编码无法反映疾病严重度，且 Medicaid扩张（2022年）的影响未被评估。

结论

四层分级体系为SCD患者的精准干预提供框架：

• 低使用：维持现状；
• 中使用：启动社会需求筛查；
• 高/超高使用：多学科团队介入，整合IPP并优化临终关怀。研究呼吁支付方关注超高使用群体的社会决定因素，以降低可避免的ED依赖。