严重COVID-19感染对ANOCA患者冠状动脉微血管功能障碍的影响：一项揭示结构性CMD与心绞痛持续性的关键研究

本研究针对COVID-19幸存者持续性心绞痛的病理机制，通过多中心前瞻性队列分析117例ANOCA患者（COVID组59例 vs 对照组58例），发现COVID组CMD发生率显著更高（47.5% vs 24.1%，p=0.015），且以结构性CMD（IMR≥25）为主（28.8% vs 5.2%，p<0.001）。研究首次证实严重COVID-19感染与冠状动脉微循环不可逆损伤的关联，为长新冠心血管症状提供诊疗新靶点。

　　

背景与科学问题
全球数千万COVID-19康复者饱受"长新冠"困扰，其中心绞痛样胸痛是最常见的症状之一。然而，这种症状背后的机制长期悬而未决——究竟是病毒直接损伤、免疫风暴还是微循环障碍所致？尤其对于冠状动脉造影无显著狭窄的心绞痛（ANOCA）患者，COVID-19是否通过破坏微血管功能导致症状持续，成为亟待解答的临床难题。既往非侵入性影像研究结论矛盾，且缺乏对微血管功能障碍（CMD）内型（endotypes）的精准解析。

研究设计与方法
由立陶宛健康科学大学等机构开展的COMET-19研究，采用多中心前瞻性队列设计，纳入117例ANOCA患者（COVID组59例需氧疗且SpO₂<90%，对照组58例无感染史）。所有患者接受标准化运动负荷试验（EST）和侵入性冠状动脉功能评估，通过压力-温度导丝测量微循环阻力指数（IMR）和冠状动脉血流储备（CFR），并采用改良西雅图心绞痛问卷（SAQ-7）评估症状负担。

关键发现

1. COVID组CMD发生率翻倍
   采用ESC/EAPCI标准（CFR<2.0或IMR≥25），COVID组CMD检出率达47.5%，显著高于对照组的24.1%（p=0.015）。值得注意的是，所有需机械通气的COVID患者均存在CMD。

2. 结构性CMD占据主导
   COVID组28.8%患者表现为结构性CMD（CFR<2.0且IMR≥25），是对照组的5.5倍（p<0.001）。IMR中位数显著更高（20.00 vs 17.00，p=0.002），提示微血管结构破坏可能源于COVID相关的内皮损伤和微血栓形成。

3. 症状负担显著加重
   COVID组SAQ-7总分（62.50 vs 68.89，p=0.003）及体力受限维度评分显著更低。52.5%报告运动诱发胸痛，远超对照组的6.9%（p<0.001），且96.6%的缺血性心电图改变者存在CMD。

4. CFR双峰分布揭示亚群
   COVID组CFR呈现独特双峰分布，第二峰值约1.6，对应严重微循环功能障碍群体，而对照组呈单峰正态分布（p=0.0251 vs 0.2214）。

机制与临床意义
该研究首次通过侵入性生理学检测证实：严重COVID-19感染可能导致不可逆的微血管结构损伤，这为解释长新冠心血管症状提供了病理生理基础。结构性CMD的高发（以IMR升高为特征）提示微循环阻塞可能源于病毒直接侵袭内皮细胞、细胞因子风暴引发的微血栓或NETs（中性粒细胞胞外诱捕网）沉积。

临床实践中，对COVID康复后ANOCA患者应优先考虑CMD评估，尤其当出现运动受限或典型缺血性ECG改变时。未来研究需探索抗炎/抗栓治疗对COVID相关CMD的改善作用，并验证微血管阻力储备（MRR）等新型指标的应用价值。

局限性
研究未进行乙酰胆碱试验评估内皮依赖性血管舒张功能，且样本全部来自立陶宛人群。约66%患者感染超过12个月，无法确定CMD是否随时间动态变化。

结论
这项发表于《Atherosclerosis》的研究确立了严重COVID-19感染与ANOCA患者结构性CMD的强关联，为长新冠心血管后遗症的精准管理开辟新路径。作者团队强调，IMR应作为COVID康复者心绞痛评估的核心指标，而针对微循环障碍的靶向治疗可能改善患者生活质量。