综述：长春碱类药物意外鞘内注射及其神经学结局：病例报告与文献系统评价

（编辑推荐）本综述系统分析了31例长春碱类（Vinca alkaloids）意外鞘内注射（IT）病例，揭示其致死率高达80.6%，而脑脊液（CSF）灌洗可将生存率提升至40%。研究强调早期高容量CSF灌洗（EVD/LD）联合神经保护剂（如叶酸、谷氨酸）是关键干预措施，但幸存者均遗留严重神经缺损（如截瘫）。为预防此类医疗事故，建议严格区分静脉与鞘内给药流程。

　　

引言

长春碱类药物（如长春新碱Vincristine、长春地辛Vindesine）是治疗血液系统恶性肿瘤（如急性淋巴细胞白血病ALL）和实体瘤的核心化疗药物。其通过结合微管蛋白β亚基，破坏细胞骨架结构，导致有丝分裂停滞和细胞死亡。然而，这类药物一旦被错误注入鞘内（IT），会引发灾难性神经毒性，致死率高达80%以上。本文通过一例53岁ALL患者意外鞘内注射长春地辛的救治案例，结合31例文献系统分析，探讨了救治策略与预后规律。

病例报告

临床过程
一名接受GMALL⁴¹方案治疗的ALL男性患者，本应接受鞘内甲氨蝶呤（MTX）注射，却被误注4 mg长春地辛。错误发现后2小时内，立即进行腰椎穿刺引流20 ml脑脊液，并鞘内注射地塞米松。患者转诊后接受双侧脑室外引流（EVD）和腰大池引流（LD），以60-80 ml/h速率灌洗Ringer乳酸溶液（含0.15 mg/ml新鲜冰冻血浆FFP）。

影像与电生理特征
初期MRI未见异常，但第14天显示脊髓圆锥髓鞘病变和马尾神经根强化。患者进展为上行性四肢瘫、昏迷，需机械通气。电生理检查提示严重轴索性周围神经病变，下肢体感诱发电位（SEP）完全消失。

治疗与转归
持续7天的CSF灌洗使患者存活，但遗留下肢瘫痪和尿便失禁。上肢远端肌力部分恢复，但神经功能缺损持续至出院（第39天）。

系统评价

数据概览
31例病例中，仅2例为长春地辛（6.5%），其余为长春新碱。71%的误注本应为MTX。患者中74.2%为ALL，平均年龄20.2岁（1.5-63岁）。

治疗与生存率

• 无治疗组：3例未干预者全部死亡。
• CSF灌洗组：15例中6例存活（40%），显著优于单纯CSF置换/抗神经毒性药物组（0/12存活）。灌洗时长18小时至11天不等，但短时灌洗（<25小时）亦可获救。
• 神经保护剂：叶酸、谷氨酸、吡哆醇和地塞米松被广泛使用，但单独使用无效。

病理机制
尸检显示小脑、脊髓和脑干广泛坏死，符合微管蛋白毒性机制。影像学可见马尾神经根强化，电生理证实混合性髓鞘-轴索损伤。

讨论

救治关键

1. 早期高容量灌洗：长春碱类无需代谢激活，毒性即时发生，故灌洗需在“黄金时间窗”内启动。
2. 双通路引流：EVD+LD联合灌洗可平衡CSF动力学，减少颅压波动。
3. FFP添加争议：虽可模拟CSF蛋白浓度，但易致管路堵塞，部分病例中途停用。

遗留问题

• 理想灌洗时长未明确（短时灌洗可能足够）。
• 幸存者均需终身轮椅辅助，提示神经修复策略亟待突破。

预防建议

WHO建议长春碱类仅通过小容量静脉输注（非注射器推注），并与鞘内治疗分时执行。

结论

鞘内长春碱类误注需视为医疗紧急事件，立即启动CSF灌洗可提高生存率，但神经功能预后极差。未来需标准化灌洗协议，并探索神经再生疗法。