脑卒中与创伤性脑损伤后颅骨成形术核心结局指标集(COAST研究)：国际共识与标准化实践

为解决颅骨成形术后结局报告异质性高的问题，剑桥大学团队通过COMET指南框架开展两阶段研究：系统评价提取208个原始结局指标，经德尔菲调查和共识会议整合为20项核心结局指标集(COS)，涵盖生命影响、病理生理表现、资源利用和死亡率四大领域。该研究首次建立国际多利益相关方认可的标准化评估体系，为颅骨成形术临床实践和研究的结局报告提供权威依据。

　　

颅骨重建手术（颅骨成形术）是神经外科领域一项既古老又充满挑战的技术。当患者因脑卒中或严重头部外伤接受去骨瓣减压术后，那块缺失的头骨不仅影响外观，更关乎大脑生理环境的稳定。近年来随着去骨瓣手术量激增（英国2014-2019年增长12%），颅骨成形术的需求水涨船高。但令人惊讶的是，这个关乎患者生存质量的重要手术，其疗效评估却长期处于"各自为政"的状态——有的研究关注感染率，有的追踪认知变化，还有的只记录是否存活，就像用不同的尺子测量同一物体。这种混乱局面使得高达45%的并发症发生率报告（取决于定义差异）难以横向比较，更阻碍了最佳手术时机和材料选择的循证决策。

剑桥大学学术神经外科部门领衔的COAST研究团队决心改变这一现状。他们采用国际公认的核心结局指标（COMET）开发标准，通过系统评价梳理205篇文献中的202个结局指标，结合患者访谈补充6个新指标，最终形成包含20项核心指标的评估体系，相关成果发表在《Brain and Spine》。这项跨国合作汇集16个国家153位参与者，包括神经外科医生、康复医师、护士和患者家属，通过两轮德尔菲调查和线上共识会议，首次建立了覆盖生理、功能、心理和经济维度的全方位评估框架。

研究采用三大关键技术：1）基于COMET手册的系统评价与定性研究整合方法；2）改良OMERACT 2.0过滤器对结局指标进行四维分类（生命影响/病理生理表现/资源利用/死亡率）；3）两阶段德尔菲调查结合9分量表（1-3不重要，7-9关键）的共识形成机制。来自四大利益相关群体（患者家属、外科医生、非手术医师、护理研究人员）的109位参与者完成最终投票，确保结果的临床适用性。

【研究结果】
• 生命影响领域：8项入选指标中，"整体认知功能改善"获85%支持率，印证了颅骨重建对神经功能恢复的特殊价值。值得注意的是，82%患者家属将"美容满意度"列为关键指标，凸显外观修复的心理价值。
• 病理生理表现：手术并发症成关注焦点，"颅内血肿"和"移植物相关并发症"均获100%全票通过，"骨吸收"指标反映材料耐久性问题（85%支持）。
• 资源利用：争议最大的"手术时机"指标经激烈辩论后以83%支持率入选，因其直接影响并发症风险和住院成本。
• 死亡率：作为基础安全指标毫无悬念入选（85%），但细化分析发现生存质量指标更受患者群体重视。

【结论与意义】
这项研究首次为颅骨成形术建立了跨文化、多学科的评估共识。其创新性体现在三方面：首先，采用改良OMERACT框架将分散指标系统化，例如区分"整体功能恢复（GOS评分）"与"功能独立性（Barthel指数）"两个常被混淆的概念；其次，平衡客观指标（如感染率）与主观体验（美容满意度），其中患者群体对心理社会结局的重视促使"心理健康影响"指标（77%支持）成功入选；最后，明确界定了颅骨成形术特有结局与基础脑损伤恢复的评估边界，为未来研究设计提供方法论指导。

临床转化方面，COAST-COS可直接整合到电子病历系统和国家登记平台（如德国颅脑创伤登记处）。特别对时间敏感性指标（如术后3个月认知变化）的标准化记录，将有助于破解"最佳手术时机"的争议。研究者建议下一步开发配套的测量工具包，例如将Henker美容评分与患者自评量表结合，解决当前美容评估的主观性问题。正如讨论部分强调的，这套指标集不是终点而是起点——它回答了"测什么"，而"怎么测"需要各地根据医疗资源配置灵活实施，但其核心价值在于首次为这个领域建立了国际对话的"通用语言"。