腰椎融合术在复发性腰椎间盘突出症治疗中的适用性评估：系统评价与荟萃分析

为解决复发性腰椎间盘突出症(RLDH)手术策略选择争议，研究人员通过系统评价与荟萃分析比较了腰椎融合术(LF)与翻修椎间盘切除术(RD)的疗效。分析11项研究1236例患者数据发现，两种术式临床结局无显著差异，但LF组手术时间更长、失血量更大且住院时间延长。该研究为RLDH个体化治疗决策提供了循证依据，发表于《Brain and Spine》杂志。

　　

腰痛困扰着全球约8%的人口，其中腰椎间盘突出症(LDH)是最常见的病因之一。尽管首次椎间盘切除术成功率可达80-90%，但令人沮丧的是，约5-21%的患者会遭遇复发性腰椎间盘突出症(RLDH)的困扰。当保守治疗失败时，外科医生面临着一个棘手的抉择：是选择相对简单的翻修椎间盘切除术(RD)，还是实施更为复杂的腰椎融合术(LF)？这个看似简单的选择题背后，隐藏着手术创伤、并发症风险、长期疗效和经济成本等多重考量因素。

目前学术界对RLDH的最佳手术策略仍存在激烈争议。支持RD的学者强调其创伤小、恢复快的优势，而LF的倡导者则认为融合能更好解决潜在的节段不稳问题。这种争议使得临床决策缺乏统一标准，患者往往需要根据医生个人经验而非循证依据做出选择。正是为了填补这一知识空白，研究人员开展了这项系统评价与荟萃分析。

研究团队通过系统检索PubMed、Google Scholar和clinicaltrials.gov数据库，最终纳入11项符合标准的研究（4项前瞻性和7项回顾性），共计1236例患者（RD组697例，LF组539例）。采用纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)和Cochrane偏倚风险评估工具2.0对研究质量进行评价，使用R软件进行Meta分析，通过Z检验和Mantel-Hanszel检验比较两组差异。

在手术相关指标方面，分析显示LF组较RD组存在显著差异：平均手术时间延长65.46分钟（P=0.0037），术中失血量增加211.9ml（P=0.0097），住院时间延长1.94天（P=0.0268）。这些数据印证了LF作为更复杂手术的固有特点。值得注意的是，在手术技术选择上，45.5%的研究采用微创经椎间孔腰椎椎体间融合术(MIS-TLIF)，36.4%采用开放TLIF，仅9.1%采用后路腰椎椎体间融合术(PLIF)，反映出现代脊柱外科向微创化发展的趋势。

临床疗效评估结果颇具启示性。视觉模拟评分(VAS)显示，两组在术后背痛（MD=0.54，P=0.2539）和腿痛（MD=0.06，P=0.7439）缓解方面无统计学差异。Oswestry功能障碍指数(ODI)（MD=1.83，P=0.2194）和日本骨科协会评分(JOA)（MD=4.53，P=0.3126）同样显示两组功能改善相当。这些发现挑战了"更激进手术带来更好疗效"的传统观念。

安全性分析结果同样引人深思。两组在硬膜撕裂（RR=1.34，P=0.2229）、手术部位感染（RR=1.01，P=0.9628）和术后运动障碍（RR=2.42，P=0.1304）等并发症发生率上均无显著差异。这一结果部分缓解了人们对翻修手术高风险性的担忧，提示在经验丰富的外科医生手中，两种术式都具有可接受的安全性。

讨论部分深入剖析了研究结果的临床意义。虽然LF在理论上能解决潜在的节段不稳问题，但分析显示其并未带来显著的临床优势。这一发现与既往多项研究形成呼应，包括Arif和Kerezoudis等学者的系统评价。不过值得注意的是，Lei等的Meta分析曾报告LF组JOA评分更优，这种差异可能源于纳入研究异质性。研究人员特别指出，在缺乏明确不稳定证据的情况下，选择创伤更小、成本更低的RD可能更为合理。

研究同时探讨了不同手术入路的适用性。TLIF（包括开放和微创）成为最常用的融合技术，占比高达81.9%，这与其能避开初次手术瘢痕、保留后方张力带的优势密不可分。MIS-TLIF在翻修手术中的表现尤其值得关注，其功能改善与原发性病例相当，为RLDH微创治疗提供了有力支持。相比之下，前路(ALIF)和侧路(XLIF)腰椎椎体间融合术的研究证据仍然匮乏，未来需要更多高质量研究评估这些技术在RLDH中的应用价值。

该研究的局限性包括：仅4项随机对照试验，存在潜在选择偏倚；未能评估长期结局如再复发率和邻近节段退变；未纳入前路融合技术研究等。这些局限为未来研究指明了方向。

结论部分强调，LF和RD都是RLDH安全有效的手术选择。在缺乏明确不稳定证据时，RD因其创伤小、恢复快的优势可能更为适宜；而当存在临床或影像学不稳定表现时，LF则成为合理选择。最终决策应综合考量患者个体特征、术者经验和患者偏好。这一结论为RLDH的个体化治疗提供了重要循证依据，对临床实践具有直接指导价值。

这项研究的意义不仅在于回答了特定临床问题，更展示了一种理性看待手术选择的科学态度——在疗效相当的情况下，创伤更小的方案值得优先考虑。随着脊柱外科向精准化、微创化发展，这种基于证据的决策理念将越来越彰显其价值。未来需要更多前瞻性研究，特别是比较不同融合技术在RLDH中应用的研究，以进一步优化治疗策略。