美国老年队列中乳腺癌风险水平与风险降低药物使用趋势分析

本研究针对指南推荐的乳腺癌风险降低药物（RRMs）在老年高风险人群中使用率低的问题，通过分析PLCO癌症筛查试验中14,081名65岁以上女性的Medicare Part D数据，发现2014-2019年RRMs总体使用率仅3.6%，高风险组（5年风险≥3%）仅5.3%。研究揭示了raloxifene使用下降（年均7.5%）与AIs上升（年均16.3%）的显著趋势，为优化高风险人群的化学预防策略提供了重要依据。

　　

乳腺癌作为全球女性癌症发病和死亡的首要原因，其防治策略始终是医学界关注的焦点。尽管乳腺筛查技术如钼靶（mammography）能降低死亡率，但无法减少发病率，甚至因过度诊断导致不必要的治疗。化学预防（chemoprevention）通过选择性雌激素受体调节剂（SERMs，如他莫昔芬tamoxifen和雷洛昔芬raloxifene）及芳香化酶抑制剂（AIs，如依西美坦exemestane）可显著降低高危人群的发病风险，但实际应用率长期低迷。美国预防服务工作组（USPSTF）虽自2013年起推荐对5年风险≥3%的女性使用风险降低药物（RRMs），但临床实践与指南间仍存在巨大鸿沟。

为揭示这一矛盾现状，来自美国国家癌症研究所（NCI）等机构的研究团队利用前列腺、肺、结直肠和卵巢（PLCO）癌症筛查试验的独特队列，通过链接2014-2019年Medicare Part D处方数据，首次系统评估了65岁以上老年女性RRMs的使用模式。这项发表于《Cancer Epidemiology》的研究不仅填补了高龄人群数据空白，更揭示了药物选择随时间演变的惊人趋势。

研究关键技术包括：1）基于PLCO试验中78,209名女性的基线数据，筛选14,081名具有Medicare Part D覆盖且可计算乳腺癌风险评分的参与者；2）采用乳腺癌风险评估工具（BCRAT/Gail模型）计算5年风险；3）通过处方记录分析他莫昔芬、雷洛昔芬和AIs的使用趋势；4）使用统计学方法评估风险分层与时间趋势的关联。

结果
总体使用率极低：在6年观察期内，仅3.6%的女性使用过RRMs，其中雷洛昔芬占主导（3.1%），AIs（0.45%）和他莫昔芬（0.11%）使用罕见。

风险分层差异显著：随着5年风险评分升高，RRMs使用率呈阶梯式增长。高风险组（≥3%）使用率达5.3%，但仍远低于预期。

时间趋势分化：雷洛昔芬年均下降7.5%，而AIs逆势增长16.3%，反映临床实践随2019年USPSTF指南更新（新增AIs推荐）的早期响应。

讨论与意义
该研究首次证实：即使在高风险老年女性中，RRMs使用率仍不足指南推荐的1/5。雷洛昔芬的衰退可能与其骨质疏松适应症使用减少有关，而AIs的快速增长提示临床医生正转向更新、副作用更小的预防方案。值得注意的是，药物使用与风险水平的相关性证实了风险模型（如BCRAT）的临床实用性，但绝对使用率的低迷揭示了多重障碍——包括医患风险沟通不足、对药物副作用的过度担忧，以及初级保健医生风险评估工具的普及不足。

这项研究为公共卫生政策制定者敲响警钟：在推广乳腺筛查的同时，必须同步加强化学预防的规范化实施。未来需探索基于电子健康记录（EHR）的风险自动计算系统，并通过医患共享决策（shared decision making）提升高风险人群的干预依从性。随着人口老龄化加剧，优化老年女性乳腺癌预防策略将直接关乎癌症负担的全局控制。