越南HIV相关隐球菌性脑膜炎死亡率的决定因素：优化资源有限地区管理的启示

本研究针对越南HIV感染者中隐球菌性脑膜炎(CM)高死亡率问题，通过回顾性队列分析51例患者临床数据，发现CD4+ T细胞计数<50 cells/mm3、脑MRI异常和两性霉素B(AmB)疗程不足是独立死亡预测因子。研究为资源有限地区早期HIV诊断、隐球菌筛查和优化抗真菌方案提供了循证依据，对实现2030年消除艾滋病目标具有重要临床指导价值。

　　

隐球菌性脑膜炎(CM)作为HIV感染者最致命的机遇性感染之一，每年在全球造成约18.1万例死亡，其中亚洲地区占全球疾病负担的19%。尽管抗逆转录病毒治疗(ART)普及，资源有限地区仍面临诊断延迟、抗真菌药物可及性差等挑战。越南虽实现70%的ART覆盖率，但晚期HIV诊断率居高不下，CM患者住院死亡率高达35%。这一严峻现状促使越南热带病中心与巴赫迈医院的研究团队开展回顾性队列研究，旨在揭示影响CM预后的关键因素。

研究团队收集2018-2023年间河内两家三级医院收治的51例HIV合并CM患者数据，采用标准化表格提取临床参数。通过卡方检验比较生存组与死亡组差异，Kaplan-Meier法进行生存分析，Cox比例风险模型识别独立死亡预测因子。所有诊断均通过脑脊液(CSF)印度墨染色或培养确认，抗真菌药敏试验遵循CLSI M27-Ed4标准。

基线特征揭示高危人群
非存活者呈现"三高"特征：高龄(22.2%≥60岁)、高并发症负荷(44.4%合并糖尿病)、高度免疫抑制(66.7% CD4⁺<50 cells/mm³)。值得注意的是，61.1%死亡患者存在营养不良(BMI<18.5)，提示营养状态可能影响预后。

临床表型差异显著
神经系统症状最具鉴别价值：死亡组意识障碍发生率(77.8%)是存活组(27.3%)的2.8倍，瞳孔异常和抽搐仅见于死亡组。SOFA和APACHE II评分在死亡组显著升高，证实多器官功能障碍与不良预后相关。

实验室标志物预警系统
死亡组呈现"炎症风暴"特征：中性粒细胞比例(83.35% vs 76%)、ALT(58 vs 36 U/L)和乳酸(2.5 vs 1.4 mmol/L)显著升高。CSF分析显示死亡组白细胞计数(240 vs 160 cells/μL)和中性粒细胞浸润(48% vs 30%)更明显，72.2%存在脑水肿影像学改变。

治疗模式决定转归
尽管两组初始均接受脂质体两性霉素B(96.1%)，但存活组AmB疗程显著更长(14 vs 3天)。多因素分析显示CD4⁺<50 cells/mm³使死亡风险增加7.6倍，脑MRI异常增加8.4倍风险。而AmB每延迟1天给药，死亡风险上升3.6倍(p=0.054)。

讨论部分强调三大临床启示：首先，CD4⁺ T细胞计数作为免疫重建指标，证实早期HIV诊断的重要性。其次，脑水肿等影像学改变可作为资源有限地区的简易预后标志。最关键的是，研究首次在越南人群中验证AmB疗程与生存率的剂量-效应关系，为修订国家指南提供本土证据。

该研究创新性揭示越南CM患者的独特死亡模式：不同于非洲以ART未治疗为主，越南死亡组中88.9%为ART初治患者，反映医疗可及性差异。作者建议优先实施三项干预：推广隐球菌抗原(CrAg)筛查、建立AmB毒性监测体系、探索单次大剂量脂质体AmB(10 mg/kg)的可行性。这些发现为东南亚地区优化CM管理方案提供了重要模板，对实现联合国艾滋病规划署95-95-95目标具有现实意义。