治疗药物监测对金黄色葡萄球菌血流感染患者微生物清除率的影响及临床意义

本研究针对金黄色葡萄球菌血流感染(SAB)治疗中抗生素暴露个体差异大、疗效不稳定的临床难题，通过回顾性队列研究探讨治疗药物监测(TDM)对微生物清除率的影响。研究发现TDM组微生物清除率显著高于非TDM组(65.71% vs 34.62%)，且对耐甲氧西林(MRSA)和甲氧西林敏感(MSSA)菌株均有效，证实TDM是改善SAB疗效的独立保护因素，为精准抗感染治疗提供重要依据。

　　

金黄色葡萄球菌血流感染(SAB)是全球范围内最严重的感染综合征之一，其高死亡率令人担忧。这种感染不仅容易引发心内膜炎、脓毒性关节炎等转移性感染，更可能进展为脓毒症和感染性休克。临床上面临的棘手问题是：即使开始抗生素治疗，持续阳性的血培养结果仍提示预后不良，死亡率随培养阳性天数增加而攀升。更复杂的是，患者个体差异（如脓毒症、肥胖、烧伤等）导致抗生素药代动力学(PK)参数存在显著变异，标准剂量往往难以达到理想治疗效果。

针对这一临床困境，温州医科大学附属第一医院的研究团队开展了一项单中心回顾性队列研究，探索治疗药物监测(TDM)能否改善SAB患者的微生物清除率。这项发表在《European Journal of Pharmaceutical Sciences》的研究纳入了2021年1月至2024年5月间的313例SAB患者，其中105例接受TDM指导治疗，208例为非TDM组。通过倾向评分匹配(PSM)和多因素逻辑回归分析，研究得出突破性结论：TDM可显著提高SAB微生物清除率（65.71% vs 34.62%），且对MRSA和MSSA感染均有效，证实TDM是微生物清除的独立保护因素。

研究团队采用的关键技术方法包括：1）回顾性收集住院SAB患者的电子病历数据；2）通过PSM平衡TDM与非TDM组的基线差异；3）采用多因素逻辑回归分析确定微生物清除的独立影响因素；4）对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁和达托霉素进行TDM，监测谷浓度(C_min)并评估其与治疗窗的符合率。

研究结果部分显示：
3.1 患者临床特征
纳入的313例患者中MRSA占28.75%，最常见合并感染部位为肺部(29.39%)。TDM组ICU入住率(25.71% vs 9.13%)和脓毒性休克发生率(26.67% vs 10.58%)显著更高，显示该组患者病情更危重。

3.2 PSM前微生物清除率
TDM组总体清除率显著高于非TDM组(65.71% vs 34.62%)。亚组分析显示，对MRSA(73.53% vs 44.64%)和MSSA(61.97% vs 30.92%)感染，TDM均能显著提高清除率。多部位感染患者中也观察到类似趋势。

3.3 SAB用药及TDM结果
万古霉素是最常用药物(177例)。TDM数据显示，仅约50%监测结果落在治疗窗内，其中万古霉素和利奈唑胺的符合率低于50%。值得注意的是，38.79%的TDM结果超出上限，但仅21.11%进行了剂量调整。

3.4 PSM后微生物清除率
匹配后两组基线特征均衡。TDM组清除率仍显著更高(65.63% vs 39.06%)，在MSSA(65% vs 33.33%)和多部位感染(73.08% vs 45.95%)亚组中差异显著，但MRSA亚组因样本量限制未达统计学意义。

3.5 微生物清除的影响因素
多因素分析确认TDM(OR=3.619)和MRSA感染(OR=1.776)是微生物清除的独立影响因素。亚组分析显示，对MRSA患者，TDM是保护因素，而高Charlson合并症指数是风险因素；对MSSA患者，TDM是保护因素，糖尿病是风险因素。

讨论部分深入剖析了研究发现的重要意义。虽然TDM监测的四种药物主要针对MRSA，但研究意外发现其对MSSA同样有效，这一发现拓展了TDM的临床应用范围。值得注意的是，临床实践中即使血培养确认MSSA，许多医生仍继续使用万古霉素或利奈唑胺，而非首选β-内酰胺类抗生素，这可能与初始治疗反应满意和临床惯性有关。

研究也揭示了临床实践中的不足：尽管38.79%的TDM结果超出安全上限，但仅少数患者接受了剂量调整，这可能削弱了TDM在减少不良反应方面的潜在优势。这提示需要加强TDM结果与临床决策的衔接。

该研究的创新性在于首次在真实世界中系统评估了抗生素TDM对SAB微生物清除率的影响，填补了这一领域的研究空白。其临床价值在于为危重患者和复杂感染病例的精准治疗提供了循证依据，特别是对多部位感染患者，TDM指导的治疗显示出明确优势。

结论部分强调，TDM指导的抗生素治疗可显著提高SAB微生物清除率，是改善预后的有效策略。未来需要多中心前瞻性研究进一步验证，并探索TDM对临床终点（如死亡率）的影响，以及优化TDM结果与剂量调整的临床转化路径。这项研究为感染性疾病的精准治疗实践提供了重要参考，有望改变SAB的临床管理策略。