综述：淋巴结阴性激素受体乳腺癌的多模态治疗降阶梯：界限何在？

这篇综述系统探讨了早期低风险乳腺癌（HR+）治疗降阶梯（de-intensification）的循证依据，涵盖手术（BCS）、放疗（RT/WBI/PBI）和内分泌治疗（ET）三大领域。通过分析CALGB 9343、PRIME II等关键试验，提出在老年（≥65岁）、小肿瘤（≤3cm）患者中选择性省略放疗或缩短ET疗程（5年→2年）的可行性，同时强调需平衡治疗获益与毒性（如AI相关骨关节炎）。多学科协作下的个体化降阶梯策略成为现代乳腺癌治疗新趋势。

　　

定义低风险乳腺癌

乳腺癌的生物学行为存在显著异质性，从几乎不影响生存的惰性肿瘤到致命性疾病谱系广泛分布。低风险乳腺癌通常指解剖学（肿瘤≤3cm、淋巴结阴性）和生物学（HR+/HER2-）特征均显示低侵袭性的亚型。值得注意的是，导管原位癌（DCIS）作为非浸润性病变，其风险分层尤为重要——低级别、ER阳性、HER2阴性的DCIS可能终生不进展为浸润癌，这为手术豁免研究提供了理论基础。

乳腺手术的革新

传统保乳手术（BCS）联合前哨淋巴结活检的范式正被挑战。LORIS试验首次证实，经空芯针活检确诊的低级别DCIS患者，主动监测组的5年浸润癌发生率仅2.1%，与手术组无统计学差异。对于浸润癌，AXSANA研究显示cT1-2N0患者省略腋窝清扫时，上肢淋巴水肿发生率从13%降至4%，且不影响生存。这些数据推动着"less is more"理念在乳腺外科的应用。

放疗省略的边界

两项里程碑试验划定了放疗降阶梯的界限：CALGB 9343（≥70岁，≤2cm）和PRIME II（≥65岁，≤3cm）证实，单纯内分泌治疗（ET）组的5年同侧乳腺复发率（IBR）虽略高于联合放疗组（1.9-4.1% vs 0.1-1.3%），但绝对差异<3%且不影响总生存。更激进的部分乳腺照射（PBI）将治疗体积缩小50%，3年控制率达99%。值得注意的是，70岁以下患者的数据仍有限，基因组检测如Oncotype DX^?可能成为新的决策工具。

内分泌治疗的平衡术

5年他莫昔芬或芳香化酶抑制剂（AI）仍是标准方案，但SOFT/TEXT试验的亚组分析显示，绝经前低风险患者（瘤床≤2cm+淋巴结阴性）2年治疗的非劣效性。AI类药物带来的骨关节症状（发生率高达50%）成为剂量限制性毒性，而雌激素剥夺相关认知障碍更促使临床重新评估ET持续时间。目前正在探索的基因印记检测（如EPIC^?）可能精准预测ET敏感性。

多模态协同降阶梯

当前证据支持年龄仍是关键分层因素：70岁以上患者可考虑单纯ET；65-70岁需结合合并症评估；65岁以下需谨慎。值得注意的是，不同治疗模块的降阶梯存在协同效应——选择PBI的患者可能更需要完整ET疗程，而接受全乳放疗者或可缩短ET时间。未来方向在于整合临床病理特征、多基因检测和患者偏好，构建动态决策模型。