心脏结节病的全球影像学实践：德尔菲共识下的国际专家调查研究

为解决心脏结节病(CS)影像学诊断标准不统一的问题，国际多学科专家团队通过改良德尔菲法开展两轮调查研究。研究明确了FDG-PET与CMR在初诊中的协同价值，确立了异常心律和心室功能障碍的影像学检查阈值，但量化LGE和FDG摄取的标准仍未达成共识。该共识为临床实践提供指导，同时揭示了未来多中心研究的优先方向。

　　

心脏结节病(CS)是一种可能引发致命性心律失常和心力衰竭的罕见疾病，其诊断高度依赖心脏影像学。然而全球范围内，从检查指征到随访策略都存在显著差异——美国患者两周内可获得高级影像检查，而其他国家常需住院才能优先安排；有的中心依赖心脏磁共振(CMR)的晚期钆增强(LGE)特征，有的则侧重¹⁸F-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描(FDG-PET)的代谢活性评估。这种混乱局面使得临床决策如同"盲人摸象"，亟需建立国际共识。

为此，来自13个国家61个中心的89位专家组成跨国团队，采用改良德尔菲法开展两轮调查研究。研究通过REDCap电子问卷收集数据，定义≥70%同意率为共识阈值。专家涵盖心脏病学（心脏影像、电生理、心衰）、呼吸病学等多个学科，确保多维度视角。研究特别划分了四种CS表型（临床显性/隐性×代谢活跃/静止）和三种预检概率（根据症状与客观检查异常数量），为后续问题奠定分类基础。

关键方法：研究通过两轮德尔菲调查（首轮46项/次轮29项），评估CS影像学应用的75个临床场景。纳入来自欧美亚的89名专家（第二轮75名），采用累积序贯响应法分析随访间隔等连续变量。敏感性分析比较了心脏影像专家与非影像专家的差异。

专家与中心特征：73%参与者为男性，55%的机构年接诊超过25例新发CS病例。美国46%的专家拥有专属CS门诊，多学科团队决策模式获72%强烈认同。值得注意的是，52%的机构采用2014年心律学会(HRS)标准，但30%仅依赖多学科经验诊断，反映现行标准的局限性。

心律异常与影像阈值：专家共识支持对合并心外结节病的患者，出现二度以上房室传导阻滞（88%）、非持续性室速（85%）等严重心律失常时应启动高级影像检查。但房颤（58%）和一度房室阻滞（62%）未达共识阈值，因其在普通人群中的高发生率可能造成过度检查。

超声心动图指征：新发左室射血分数降低（91%）和右心功能不全（83%）获强力推荐，但左室应变异常（65%）和肺动脉高压右心导管数据（68%）未达共识。不明原因心包积液成为唯一获跨学科认同的超声检查指征。

CMR的核心争议：虽然94%专家认同LGE是不良事件的风险标志，但量化方法分歧显著——仅21%中心常规量化LGE，且对风险阈值（5% vs 15% vs 20%）未达成共识。电生理专家独有共识认为LGE定位应指导室速消融手术规划（78%）。

FDG-PET的互补价值：作为CMR的协同初诊工具，PET在CMR异常（92%）或中高预检概率者CMR正常时（85%）均获推荐。但FDG摄取量化方法五花八门：46%中心采用定性描述，66%用最大标准化摄取值(SUV_max)，而代谢体积(CMV)仅占28%。治疗反应评估中，43%专家认为FDG摄取减少51%-99%即达标，但完全消退未成共识目标。

随访策略的智慧平衡：临床显性CS的随访获较多共识（50%），如免疫抑制治疗反应良好者3-12个月内复查PET（83%）。但反对无症状者每年例行PET检查（79%），认为这徒增辐射和费用。临床隐性CS的监测更显分歧，仅22%支持常规影像随访。

这项研究犹如为CS诊疗绘制了一幅"世界地图"，既标明了安全航行的共识航线（如多学科决策、CMR/PET互补诊断），也标注了尚待探索的争议海域（LGE/FDG量化标准）。其价值不仅在于确立当前最佳实践，更通过揭示认知鸿沟（如亚洲专家仅占10%），为未来研究点亮航标灯。值得关注的是，当技术细节无法达成共识时，临床情境判断（如预检概率）成为决策锚点，这提示CS管理需要"量体裁衣"的个体化策略。随着新型免疫抑制剂和影像组学技术的发展，这些共识框架将需要动态更新，但本研究无疑为全球协作奠定了里程碑。