综述：肺移植中的尺寸匹配：原则、实践与未来展望

这篇综述系统阐述了肺移植(LTx)中供受体尺寸匹配的核心原则，提出以预测总肺容量(pTLC)比值为关键指标，结合胸部影像学评估，为优化移植预后提供循证框架。文章创新性地通过呼吸力学模型解析尺寸失配的生理影响，并针对限制性肺病(RLD)和肺气肿提出个体化匹配策略，对提升移植存活率和器官利用率具有重要指导意义。

　　

引言

肺移植(LTx)作为终末期肺病的重要治疗手段，其成功关键之一在于精确的供受体尺寸匹配。尺寸失配可能导致从原发性移植物功能障碍(PGD)到慢性移植物功能障碍(CLAD)等一系列并发症。本文基于六项核心原则，构建了以生理学为基础、以结局为导向的尺寸匹配体系。

原则I：以终为始

移植的核心目标是恢复接近正常的肺生理功能（气体交换和呼吸系统力学），同时最大化器官利用率。OPTN战略目标强调，优化尺寸匹配可提高移植接受率和长期存活率。

原则II：呼吸生理学基础

呼吸系统力学如同并联的弹簧：肺组织向内回缩，胸壁向外扩张，二者在功能残气量(FRC)达到平衡。通过猪模型胸壁束缚实验(CWS)发现，当总肺容量(TLC)被压缩50%时会出现基底段肺不张，而30%压缩时仍能维持正常通气——这为评估"超尺寸"移植的安全阈值提供了依据。

对于"低尺寸"移植，需关注三大风险：

1. 残余胸膜腔导致负压性肺过度膨胀
2. 基于受体体重设置的潮气量(TV)可能导致移植物过度扩张
3. 血管床不足引发肺动脉高压

原则III：pTLC比值——实用匹配指标

预测总肺容量(pTLC)通过纳入身高、性别和年龄的回归方程，比单纯身高匹配更精准。临床数据显示：

• pTLC比值1.0-1.3与最佳存活率相关
• 比值<0.8时死亡风险显著增加
• 比值>1.5可能因严重限制导致不良结局

多中心研究证实，pTLC比值还与PGD风险呈U型关联，并能预测CLAD发生率。不过需注意，该指标未考虑胸壁弹性等个体差异。

原则IV：个体化匹配策略

不同疾病需要特殊考量：
严重肺气肿：实际TLC(aTLC)常显著>pTLC，需同时计算aTLC比值（安全范围0.65-1.1）
限制性肺病：aTLC常2.7时死亡风险倍增
胸膜肺弹力纤维增生症(PPFE)：胸壁不可逆收缩使aTLC低至2.29L（供体pTLC平均4.99L），这类患者需谨慎评估

影像学技术进展：

• AI驱动的胸片(CXR)可自动测量肺尖-肋膈角距离(ACPA)
• CT容积分析能三维评估胸腔实际容量

原则V：临床实践转化

推荐方案：

1. 限制性疾病：pTLC比值0.8-1.2为目标，结合CTVol避免严重超尺寸
2. 阻塞性疾病：监控aTLC比值，警惕极端失配
3. 胸壁畸形患者需个体化方案，必要时考虑移植物减容

术后管理要点：

• 机械通气按供体预测体重(PBW)设置潮气量
• 显著低尺寸移植需警惕胸管负压引发的血流动力学不稳定

原则VI：未来方向

创新领域包括：

1. 将pTLC比值整合至美国器官分配系统(OPTN)的自动化匹配流程
2. 开发胸壁弹性定量评估技术预测"反向重塑"潜力
3. 人工智能辅助的CT体积分析系统
4. 供肺减容手术的精准指征研究

随着精准医学发展，结合生理学原理、影像组学和人工智能的个体化匹配策略，将进一步提升肺移植患者的生存质量和长期预后。