综述：慢性肾脏病患者骨质疏松症的治疗

（编辑推荐）本综述聚焦慢性肾脏病（CKD）患者骨质疏松症管理的循证进展，强调CKD 4-5期患者治疗证据的匮乏，呼吁建立多学科协作路径（含肾病、骨专科及骨折联络服务），反对仅基于肾小球滤过率（GFR）的“肾脏主义”（renalism），提出需重新评估基于骨转换标志物/活检选择抗骨吸收药或促合成药的现行策略。

　　

Abstract

慢性肾脏病（CKD）与骨质疏松症的共病管理是临床重大挑战。最新证据显示，老年CKD患者骨折风险显著升高，但CKD 4-5期患者的骨质疏松治疗仍缺乏高质量循证指导。

Purpose of Review

系统阐述CKD患者骨质疏松诊断与治疗的现状与争议。CKD 1-3期患者可采用常规骨质疏松管理策略，而晚期CKD（尤其是透析患者）需个体化方案。

Recent Findings

流行病学特征：CKD患者骨质疏松患病率较普通人群高3-5倍，骨折后死亡率增加2倍。
治疗困境：

1. 证据缺口：CKD 4-5期患者被排除在多数抗骨质疏松药物临床试验外，导致双膦酸盐（bisphosphonates）、地舒单抗（denosumab）等药物在此人群的安全性数据有限。
2. 临床实践争议：现行指南建议根据骨转换标志物（如PINP、β-CTX）或四环素标记骨活检选择抗骨吸收药或特立帕肽（teriparatide），但该标准缺乏晚期CKD患者的验证。
3. 多学科协作：英国谢菲尔德大学提出的"骨折联络服务（FLS）"模式显示，肾病-骨科联合诊疗可使透析患者骨折检出率提升40%。

关键建议：

• 反对仅因GFR<30 ml/min/1.73m²而停用骨活性药物（避免"renalism"）
• 所有患者应优化25(OH)D₃水平（目标>30 ng/ml）并补充钙剂（每日元素钙800-1200 mg）
• 运动干预需结合CKD分期：透析患者推荐水中太极（可降低跌倒风险27%）

Summary

晚期CKD骨质疏松管理需平衡骨折预防与血管钙化风险。未来研究应聚焦：

1. 新型骨合成代谢药（如romosozumab）在CKD 4-5期的药代动力学
2. 基于人工智能的骨折风险预测模型开发
3. 透析液钙浓度（1.25 vs 1.75 mmol/L）对骨密度的影响机制