2025年中国大动脉炎影像诊断与评估指南：多模态成像技术的标准化应用与临床价值

为解决大动脉炎(TAK)诊断中影像学方法选择与结果解读的临床难题，由中华医学会风湿病学分会牵头，联合多学科专家团队制定了《2025年中国大动脉炎影像诊断与评估指南》。研究通过系统评价截至2023年10月的证据，采用牛津大学循证医学中心分级体系，形成17项核心推荐。指南首次明确了超声"通心粉征"、MRA血管壁水肿、CTA低密度环等特征性表现，提出PET/CT半定量评分(PETVAS)在疾病活动性评估中的价值，为临床提供从筛查、诊断到随访的全流程影像选择策略，填补了国际指南中TAK专项影像标准的空白。

　　

大动脉炎(TAK)这种好发于亚洲年轻女性的血管炎性疾病，长期困扰着临床医生——就像试图透过迷雾观察血管的真实状态。传统的诊断依赖数字减影血管造影(DSA)，这种有创检查虽被视作"金标准"，却对早期血管壁病变视而不见，更让患者承受辐射与穿刺风险。更棘手的是，当患者使用糖皮质激素或IL-6受体抑制剂后，红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白(CRP)等炎症标志物就会"说谎"，而获取血管病理标本又近乎奢望。这种诊断困境直接导致治疗决策的盲目性，许多患者因此错失干预良机，最终发生不可逆的血管损伤。

面对这一临床痛点，复旦大学附属中山医院联合北京大学第一医院、北京协和医院等35家医疗机构的专家团队，在中华医学会风湿病学分会支持下，开展了中国首个大动脉炎影像诊断多学科研究。这项发表在《Advances in Rheumatology》的指南，犹如为临床医生配备了一套"血管透视镜"，通过系统分析五种影像模态的优劣，建立起从筛查到随访的完整影像路径。研究团队采用严格的德尔菲法共识，对截至2023年10月的证据进行牛津循证医学分级，最终形成的17项推荐意见，不仅解决了"何时用何种影像"的临床困惑，更创新性地定义了血管壁炎症的影像学标准。

研究的关键技术方法包括：1)基于PICO原则的系统文献检索，涵盖中英文数据库及国际风湿病学会指南；2)采用AGREE II和AMSTAR2工具评价证据质量；3)通过改良版牛津证据分级(2011版)对证据进行分级；4)德尔菲法专家共识流程，要求>70%专家达成一致；5)纳入106例TAK患者队列验证超声造影与PET/CT的相关性。

【总体原则】指南开篇即颠覆传统认知，明确DSA不应作为TAK常规诊断手段(推荐14)。对于疑似病例，提出"症状导向型"影像路径：颈动脉超声作为肢体缺血患者的首选筛查工具；当怀疑胸腹主动脉受累时，推荐辐射更低的MRA或快速成像的CTA；而PET/CT则成为不明原因发热患者探查血管壁炎症的"侦察兵"(推荐1)。针对TAK多血管受累的特点，强调初诊时必须进行"全身血管影像评估"，这犹如为血管绘制"作战地图"，可同时捕捉炎症、瘢痕修复和血栓等不同病理状态(推荐2)。

【超声诊断】研究团队赋予超声新的临床价值。他们定义的"通心粉征"(推荐6)——血管壁弥漫性同心圆增厚，在meta分析中显示出81%的敏感性和100%的特异性。更突破性的发现是，超声造影(CEUS)观察到血管壁内新生血管形成(推荐7)，其评估炎症活动的效能堪比PET/CT，当半定量评分≥2时，敏感性和特异性分别达95.5%和69.2%。这使基层医院也能开展精准评估。

【MRA/CTA评估】在无创成像领域，3D-CEMRA对>50%狭窄的检测能力惊人(98.33%敏感性，97.25%特异性)，几乎可完全替代DSA(推荐8)。研究首次明确MRA上血管壁水肿、延迟强化，以及CTA动脉期"同心圆低密度环"是活动性炎症的"指纹特征"(推荐9,11)。这些发现解决了传统成像"只见管道不见管壁"的缺陷。

【PET/CT创新应用】指南创造性地提出PET血管活动度评分(PETVAS)(推荐13)，通过对9个动脉区域的18F-FDG摄取进行0-3分视觉评分，当截断值为5.5-8时，能有效预测复发风险。但研究也警示：60%临床缓解患者仍存在PET阳性，提示"亚临床血管炎"现象，这类患者是否需要强化治疗仍需长期随访验证(讨论部分)。

【特殊人群策略】针对支架植入患者，推荐CTA联合血管内超声(IVUS)的"双保险"策略；而孕妇群体则建立"超声优先，慎用MRI"的防护原则(推荐15-16)。对于中重度狭窄患者，首次提出必须进行器官灌注评估，这就像为缺血风险安装"预警系统"(推荐17)。

这项研究的意义远超技术层面。它首次建立中国TAK影像诊断标准体系，其创新性体现在：1)提出"多模态影像生物标志物"概念，如CEUS新生血管、PETVAS评分等；2)制定全球首个TAK专属影像路径，细化到不同症状、不同病程的选择策略；3)发现临床缓解期影像学异常的普遍性，为"达标治疗"策略提供新证据。正如讨论部分强调，未来需通过人工智能解决血管炎症与纤维化的鉴别难题，而68Ga-FAPI等新型示踪剂可能带来更精准的分子影像评估。

该指南的临床应用已初见成效。北京大学第一医院的应用数据显示，按照推荐路径，TAK的确诊时间从平均13.4个月缩短至5.2个月。随着影像技术的进步，这套动态更新的标准将持续优化，最终实现"精准影像"引领"精准治疗"的愿景。