创伤性三尖瓣反流合并房间隔穿孔及右心室假性动脉瘤的成功修复：一例病例报告

本研究报告了一例罕见的创伤性三尖瓣反流（TR）合并房间隔穿孔（ASP）及右心室（RV）假性动脉瘤的病例。研究人员通过延迟手术策略，成功修复了因钝性胸部创伤导致的乳头肌（PM）断裂、后叶腱索损伤及房间隔缺损，并采用人工腱索重建、乳头肌复位及瓣环成形术等技术，最终完全控制了TR。该研究为创伤性心脏瓣膜损伤的早期诊断和手术时机选择提供了重要参考，强调了多模态影像评估和个体化修复技术的临床价值。

　　

研究背景与意义
钝性胸部创伤导致的心脏损伤中，三尖瓣反流（Tricuspid Regurgitation, TR）是一种罕见但可能被低估的并发症。与主动脉瓣和二尖瓣损伤相比，创伤性TR的发病率仅占0.13%，但其隐匿性和迟发性症状常导致诊断延误。更特殊的是，本例患者同时合并房间隔穿孔（Atrial Septal Perforation, ASP）和右心室（Right Ventricular, RV）游离壁损伤，这种多重心内结构损伤的病例在文献中极为罕见。

钝性心脏损伤的机制通常与外力直接作用于胸骨导致RV压力骤升有关，进而引发乳头肌（Papillary Muscle, PM）或腱索断裂。然而，此类患者往往因合并多发伤（如肋骨骨折、脾破裂等）而掩盖心脏症状，使得TR的诊断窗口可能延迟数周甚至数月。此外，创伤性TR的手术时机一直存在争议——过早手术可能因急性期组织水肿增加修复难度，而过晚干预则可能导致右心功能不可逆损害。

研究方法与技术
日本的研究团队通过一例50岁男性患者的临床诊疗过程，系统阐述了多模态影像评估和分阶段手术策略的应用。患者因伐木时被树木砸伤，入院初期以脾栓塞和骨折处理为主，直至第7天经超声心动图确诊重度TR（由前叶PM断裂导致）合并4.8 mm ASP及RV游离壁变薄。研究团队采用药物稳定心功能后，延迟1个月实施手术，关键技术包括：

1. 直接缝合关闭ASP
2. 将断裂的PM缝合固定于RV间隔壁
3. 使用聚四氟乙烯缝线重建后叶腱索
4. 植入28 mm Physio Tricuspid成形环

研究结果
病例特征
患者初始表现为交界性心律和右束支传导阻滞，超声显示前叶PM完全断裂（

），CT证实RV前壁与胸骨相邻区域心肌变薄（图1C）。值得注意的是，ASP位于卵圆窝与冠状窦之间，呈双向分流但未引起急性血流动力学紊乱。

手术发现
术中发现PM断裂累及前叶腱索（

），后叶部分腱索断裂（图2E），而RV损伤区已形成瘢痕无需修补。通过三维示意图（

）可见修复策略：人工腱索重建后叶（图3B）、PM复位（图3C）及成形环固定（图3D）。

术后随访
患者术后13天出院，1年随访显示TR完全消失，ASP无残余分流，RV功能稳定。

结论与讨论
该研究证实了创伤性TR合并复杂心内损伤的可修复性，并提出三大核心观点：

1. 诊断窗口：对于高能量胸部创伤患者，即使无症状也需系统心脏评估，超声心动图是检测TR和心内分流的金标准。
2. 手术时机：在无急性心衰情况下，延迟手术（本案例为伤后1个月）可降低体外循环出血风险，同时避免RV功能持续恶化。
3. 修复技术：PM复位联合人工腱索重建的创新应用，突破了传统认为50%-61%创伤性TR需置换的局限（van Son et al., 1994）。

研究局限性在于RV假性动脉瘤的长期稳定性仍需监测，但该案例为创伤性心脏瓣膜损伤的个体化治疗提供了范式。论文发表于《General Thoracic and Cardiovascular Surgery Cases》，为临床处理此类罕见并发症积累了宝贵经验。