前路松解术对中度青少年特发性脊柱侧凸伴胸椎后凸不足的矫形效果研究：多中心队列分析

针对青少年特发性脊柱侧凸(AIS)伴胸椎后凸不足(hypokyphosis)患者是否需要联合前路松解术(AR)的争议，Vanderbilt大学医学中心等9家机构联合开展多中心研究。通过分析1384例Lenke 1-4型AIS患者数据，发现对于主弯<70°且3D后凸角10°至-40°的患者，单纯后路融合术(PSF)与PSF+AR在2年随访时的矢状面矫形效果无显著差异(23.3° vs 23.0°)，但AR组手术时间延长57分钟。研究首次证实AR对中度AIS的矢状面矫形非必需，为临床决策提供循证依据。

　　

青少年特发性脊柱侧凸(AIS)是一种复杂的三维脊柱畸形，除了特征性的冠状面弯曲，常伴随胸椎后凸不足(hypokyphosis)甚至胸椎前凸(thoracic lordosis)。这种矢状面失衡不仅影响外观，更可能导致肺功能限制和远期颈腰椎退变。传统观点认为，对于严重畸形的矫正需要联合前路松解术(anterior release, AR)和后路脊柱融合术(posterior spinal fusion, PSF)，但AR作为额外手术入路，会显著增加手术时间、出血量和并发症风险。随着现代椎弓根螺钉技术和后路松解技术的发展，AR的必要性日益受到质疑——特别是在冠状面主弯<70°的中度AIS患者中，当手术决策主要基于矢状面考量时，AR是否真能带来更好的矫形效果？这个问题尚未有明确答案。

为回答这一临床难题，由Vanderbilt大学医学中心Craig R. Louer Jr领衔，联合美国8家顶尖儿童脊柱中心的Harms Study Group研究人员，开展了一项大规模多中心队列研究。团队通过分析前瞻性脊柱畸形注册系统中1384例Lenke 1-4型AIS患者数据，首次证实对于中度冠状面畸形(<70°)伴3D胸椎后凸角10°至-40°的患者，增加AR并不能显著改善2年随访时的矢状面矫形效果。这一颠覆传统认知的发现发表于《Spine Deformity》，为临床医生优化手术方案提供了重要循证依据。

研究采用多中心注册系统数据，纳入标准严格限定为年龄<20岁、主弯<70°、3D胸椎后凸角(T5-T12)<10°且UIV不低于T6的AIS患者。关键技术包括：1)使用已验证公式将2D矢状面Cobb角转换为3D后凸角(3D kyphosis=18.1+0.81×2D T5-T12-0.54×冠状面Cobb)；2)构建线性混合模型控制手术年代、术者身份等混杂因素；3)通过亚组分析(仅包含同时开展PSF和PSF+AR的术者)验证结果稳健性。

研究结果部分，基线数据显示PSF组(n=1331)与PSF+AR组(n=53)的术前3D后凸角无统计学差异(-0.5° vs -3.7°, p=0.082)。在未校正分析中，两组2年3D后凸角矫形量相似(26.7° vs 23.7°, p=0.151)，达到的最终后凸角几乎相同(23.0° vs 23.3°)。引人注目的是，线性混合模型显示手术方式(p=0.058)及手术方式与术前3D后凸角的交互作用(p=0.31)均无统计学意义，说明即使对于更严重的后凸不足患者(<-25°)，AR也未显示出优势。模型分析揭示，影响术后后凸角的最强预测因素是术者身份(占预测重要性40%)和手术年代，远超过其他技术因素如椎弓根螺钉使用或棒材选择。

在讨论部分，作者指出这是首个专门评估AR对中度AIS伴后凸不足矫形效果的研究。与历史数据相比，现代PSF技术已能实现与联合AR相当的矢状面矫形效果，这可能归因于后路松解技术和器械的进步。研究同时证实，在经验丰富的医疗中心，AR虽增加约1小时手术时间(324 vs 266分钟)，但不会显著升高总体并发症率(17% vs 12.4%)。这一发现为临床决策提供了重要参考：对于特定患者群体，可安全省略AR以缩短手术时间；而对于骨骼未成熟(36.5% AR组患者TRC未闭)或更严重畸形的患者，AR可能仍有价值。

该研究的临床意义在于明确了现代PSF技术对中度AIS伴后凸不足的矫形能力边界，避免了不必要的有创操作。未来研究需进一步探索极端后凸不足(<-40°)患者的处理策略，并量化不同手术技术(如棒预弯、复位顺序)对矫形效果的具体影响。正如作者强调，在脊柱畸形研究中必须控制术者身份和手术年代这两个强效混杂因素，这对未来研究设计具有重要方法论启示。