基于CT评估的输尿管镜术后真实无石率影响因素及中远期再治疗率分析

本研究通过非增强CT(NCCT)评估输尿管镜碎石术后真实无石率(SFR)，发现42.8%患者实现完全无石残留，残留碎片>3mm者再治疗风险增加7倍。研究揭示了术前尿培养阳性、结石大小及位置等关键影响因素，为临床决策提供重要循证依据。

　　

肾结石是全球范围内的高发疾病，近年来患病率显著上升，给医疗系统带来沉重负担。美国数据显示，1988-2010年间男性患病率增长至10.6%，女性达7.1%，相关医疗费用在2021年已高达90亿美元。输尿管镜碎石术(URS)作为主要治疗手段，术后残留结石碎片(RFs)导致的再治疗问题日益突出——约23%患者一年内需再次干预，单次额外费用达16,369美元。然而传统评估方法存在明显局限：基于X光或超声的报告常显示>90%无石率(SFR)，但敏感性更高的非增强CT(NCCT)却揭示真实情况可能被严重高估。这种认知差距使得临床决策缺乏可靠依据，亟需通过精准影像评估建立真实世界数据。

迈阿密大学米勒医学院的研究团队对此展开深入研究。通过对2017-2024年间457例患者(519个肾单位)的回顾性分析，采用术后3-4周低剂量NCCT(辐射量1.5-2mSv)评估，发现完全无石率仅42.8%。当放宽标准至残留<3mm时升至58.4%，证实传统评估存在显著偏差。研究创新性地建立多因素回归模型，发现术前尿培养阳性、既往结石治疗史、结石体积增大及中极位置是降低SFR的独立危险因素。更值得注意的是，残留>3mm患者的再治疗风险(RTR)较<3mm者高7.14倍(95%CI:1.96-24.39)，中位随访26个月时达7.02%。这些发现为临床实践提供了重要循证依据。

研究采用的关键技术包括：1)标准化手术方案(使用11/13F输尿管通路鞘UAS和200μm钬激光光纤)；2)术后3-4周低剂量NCCT评估(3mm层厚)；3)多变量Cox比例风险模型分析；4)Kaplan-Meier曲线评估再治疗时间。所有CT图像由单一泌尿科医师(HNS)测量最大残留碎片尺寸，确保数据一致性。

主要研究结果揭示：

1. 无石率影响因素：

• 单因素分析显示既往PCNL治疗、术前支架置入、下/中极结石可使SFR降低41-58%
• 多因素模型证实尿培养阳性(OR=0.894,p=0.03)和结石体积每增加1mm(OR=0.98,p<0.001)的负面影响

1. 残留碎片与再治疗：

• 残留>3mm组再治疗风险较<3mm组高7.14倍
• Kaplan-Meier曲线显示随时间推移，大残留组再治疗率持续攀升

1. 解剖位置差异：

• 单纯输尿管结石SFR达82%，显著高于肾结石(64.1%)
• 中极结石SFR最低(41.9%)，可能因解剖角度限制碎片清除

讨论部分强调，这是迄今最大规模的NCCT验证研究，其42.8%的真实无石率与2005年Pearle等早期报告(50%)高度吻合，证实尽管技术进步，结石清除仍面临挑战。研究者建议：1)对高风险患者(如尿培养阳性、复杂结石)应制定个体化随访方案；2)残留>3mm需积极干预；3)推广低剂量NCCT作为评估金标准。

该研究的临床意义在于首次量化了残留碎片大小与再治疗的剂量-效应关系，为EAU指南(推荐处理>4mm残留)提供了更精确的阈值依据。未来研究可结合人工智能CT分析，进一步区分真性残留与肾钙化灶。这些发现将直接影响临床决策，助力降低高达23%的再治疗率及相关医疗支出。