髌股关节骨关节炎的保守与手术治疗：从生物修复到假体置换的临床决策

本期专题聚焦髌股关节(PF)骨关节炎这一临床难题，由ATOS海德堡诊所与瑞士巴塞尔大学团队联合撰写。文章系统梳理了PF关节生物力学失衡的病理机制，提出包含生物性软骨修复(如基质诱导自体软骨移植MACI)、力线矫正手术及假体置换(Inlay/Onlay设计)的阶梯治疗方案，特别探讨了机器人辅助手术精准定位的优势与争议。研究强调需结合患者年龄、软骨损伤分级(ICRS标准)个体化选择方案，为临床处理这一导致青壮年严重功能障碍的疾病提供了循证依据。

　　

髌股关节(PF)作为人体最复杂的关节结构之一，其生物力学特性长期困扰着骨科医生。青少年先天性发育异常（如滑车发育不良）或创伤后力线失衡，常导致早期软骨损伤和继发性骨关节炎，使患者在30-40岁即面临严重功能障碍。传统治疗面临三重困境：保守治疗对晚期病变效果有限，单纯力线矫正手术成功率波动在60-70%，而假体置换又存在10年翻修率高达15-20%的风险。更棘手的是，学界对何时选择生物修复（如自体软骨细胞移植ACI）、何时采用髌股关节置换术(PFA)仍存重大争议。

针对这一临床痛点，德国ATOS海德堡诊所Christoph Becher教授与瑞士巴塞尔大学Michael T. Hirschmann团队在《Die Orthop?die》发表专题综述。研究团队通过分析近5年临床证据提出：对于ICRS^III-IV级局限性软骨损伤，生物修复联合力线矫正（如内侧髌股韧带MPFL重建）可获得80%满意率；而对广泛骨关节炎，机器人辅助的Onlay型假体展现出更优的5年生存率（92% vs Inlay型85%）。值得注意的是，研究首次量化比较了不同术式成本效益，显示生物修复组10年再手术率虽达35%，但保留自体关节的优势使其在<50岁群体仍具竞争力。

关键技术方法包括：1) 系统回顾12项队列研究(n=1,842)比较PFA与全膝置换(TKA)的翻修率；2) 三维运动分析评估不同术式对髌骨轨迹(patellar tilt angle)的改善；3) 基于瑞士关节注册数据(SJRR)的生存分析；4) 德尔菲法制定PF关节炎手术决策树。

【流行病学与病理机制】
研究揭示PF关节炎占症状性膝关节炎的25%，女性发病率是男性2.3倍。通过CT三维重建证实，滑车沟角(trochlear sulcus angle)>145°是软骨损伤的独立预测因子(p<0.01)。

【保守治疗】
核心方案包含离心性股四头肌训练与矫形支具，6个月随访显示疼痛VAS评分平均降低47%。但仅对软骨损伤ICRS^I-II级有效(p=0.003)。

【生物修复技术】
MACI(基质诱导自体软骨移植)联合胫骨结节前内移术(Fulkerson截骨)使5年再手术率降至18%，显著优于单纯微骨折(42%,p=0.02)。

【假体置换决策】
机器人辅助Onlay假体植入误差<0.5mm，但注册数据显示其10年生存率仍低于TKA(88% vs 94%)。关键发现是外侧滑车未覆盖者应避免Inlay设计(HR=2.1)。

该研究的重要意义在于建立了首个基于循证医学的PF关节炎阶梯治疗路径：1)ICRS^I-II级首选生物制剂注射+康复；2)局灶性III级损伤适用MACI+力线矫正；3)广泛损伤且滑车形态正常者选择机器人PFA；4)合并胫股关节炎直接行TKA。作者特别强调，年轻患者应尽可能保留自体关节，因PFA翻修术中30%需转为TKA且功能评分降低15-20分。这些发现为个体化治疗提供了关键决策节点，尤其对生育期女性等特殊人群具有重要指导价值。