肉毒毒素A联合肌腱转位术治疗严重上肢痉挛伴腕关节功能障碍的阶梯式治疗策略：一项病例报告

本研究针对严重上肢痉挛伴腕关节功能障碍的治疗难题，提出了一种创新的阶梯式综合疗法。研究人员通过重复肉毒毒素A(BoNT-A)注射、职业康复训练和肌腱转位手术的序贯治疗，成功使患者Fugl-Meyer评估(FMA-UE)评分从16分提升至52分，腕背伸活动度改善至30°。该案例为顽固性痉挛患者提供了功能重建的新思路，强调了多学科协作治疗的重要性。

　　

痉挛是上运动神经元综合征常见的运动障碍，表现为速度依赖性肌张力增高和腱反射亢进。在脑卒中患者中，约38%会在发病12个月后出现痉挛症状。当累及上肢时，患者可能丧失基本的自理能力，如穿衣、进食等。尽管肉毒毒素A(BoNT-A)能通过阻断神经肌肉接头处乙酰胆碱释放来暂时缓解痉挛，但长期痉挛导致的肌肉纤维缩短和关节周围组织挛缩往往需要手术干预。目前，关于BoNT-A与肌腱转位手术序贯治疗严重上肢痉挛的临床证据仍属空白。

日本国立精神·神经医疗研究中心和东京慈惠会医科大学的研究团队报道了一例24岁男性患者的治疗经验。该患者7岁时因难治性癫痫接受胼胝体切开术后遗留左侧肢体瘫痪，22岁时上肢痉挛加重伴腕关节背伸受限（仅-5°）。研究团队采用阶梯式疗法：首先进行4次BoNT-A注射（总量200单位）联合职业康复，使Fugl-Meyer上肢评估(FMA-UE)提高2分；随后实施尺侧腕屈肌(FCU)至桡侧腕伸肌(ECRB/ECRL)的肌腱转位术，术后8周腕背伸达30°，FMA-UE显著提升至52分，患者已能辅助完成开瓶盖等日常动作。

关键技术方法包括：超声引导下的BoNT-A精准注射（靶向尺侧腕屈肌等痉挛肌群）、基于改良Ashworth量表(MAS)和FMA-UE的动态评估、定制化腕关节矫形器应用，以及FCU-ECRB/ECRL肌腱转位手术配合术后早期康复训练。

研究结果方面：

1. BoNT-A治疗阶段：四次注射后腕屈肌MAS从3级降至2级，但腕背伸仅改善至0°，提示保守治疗存在瓶颈。
2. 手术干预：术中确认ECRB/ECRL牵引可使腕关节达20°背伸，术后被动活动度进一步改善至30°。
3. 功能结局：Brunnstrom分期从III级提升至IV级，FMA-UE的33项评估中得分翻倍，达到慢性瘫痪患者的最小临床重要差异(MCID)标准。

讨论指出，本案例的创新性在于：首次证实BoNT-A与肌腱转位术的协同效应，特别适用于保留部分自主肌力（Brunnstrom III期）且无骨性畸形的患者。手术时机选择在BoNT-A疗效平台期（约1年后），通过解除机械性限制释放了被痉挛掩盖的运动潜能。作者建议未来研究应建立手术适应证的客观标准，包括：腕关节柔韧性、皮肤延展性及残余肌电活动等三维评估体系。

该研究发表于《Journal of Medical Case Reports》，为严重痉挛患者的功能重建提供了可复制的治疗范式，其阶梯式决策流程（药物→康复→手术）对神经康复领域的治疗路径优化具有重要参考价值。值得注意的是，术后无需追加BoNT-A治疗且功能维持良好，提示肌腱转位可能对神经肌肉控制产生持久重塑作用。