综述：新辅助治疗后乳腺癌病理学的当前概念与争议

这篇综述为病理学家提供了新辅助治疗（NAT）后乳腺癌标本评估的权威指南，涵盖从初始活检诊断到术后标本的宏观/微观评估全流程，重点解析病理完全缓解（pCR）定义、残余癌负荷（RCB）分级、yAJCC第8th版分期系统等争议点，并探讨生物标志物（ER/PR/HER2）动态变化对辅助治疗选择的临床意义。

　　

新辅助治疗后乳腺癌病理评估的范式演进

摘要

随着新辅助治疗（NAT）成为高风险早期乳腺癌的标准疗法，病理评估体系正经历深刻变革。核心矛盾聚焦于如何精准量化治疗反应——从病理完全缓解（pCR）的判定标准到残余癌负荷（RCB）的量化分级，再到动态生物标志物的临床解读。

引言

NAT通过术前系统治疗为患者带来三重获益：预后预测窗口（pCR者无事件生存期EFS显著改善）、手术降期机会（尤其对HER2阳性/三阴性乳腺癌TNBC），以及个体化治疗决策依据。值得注意的是，pCR的"金标准"定义为乳腺与淋巴结均无浸润癌残留（ypT0/Tis ypN0），但这一阈值在不同分子分型中预后价值存在差异。

治疗前活检的关键作用

核心针活检（CNB）必须捕获足够代表性肿瘤组织，微浸润或导管原位癌（DCIS）为主的样本可能误导NAT决策。生物标志物检测的准确性直接影响治疗方案选择——ER/PR/HER2状态需通过标准化免疫组化（IHC）和原位杂交（ISH）确认，特别是HER2低表达（IHC 1+或2+/ISH阴性）群体的治疗反应评估仍存争议。

术后标本评估的挑战

标本处理需结合影像学定位，对纤维化区域重点采样。残余癌的异质性表现为两种极端形态：或呈现治疗诱发的巨细胞变、胞质空泡化等"夸张"表型；或退变为散在单个肿瘤细胞，易被误认为组织细胞。RCB系统通过量化残余癌面积（二维测量）和淋巴结转移负荷，将残留病灶分为RCB-0（pCR）至RCB-III级，其可重复性已在多中心研究中验证。

生物标志物的动态演变

约15-30%病例出现ER/PR/HER2状态转换，可能源于肿瘤克隆选择或检测方法差异。ASCO/CAP指南强调术后复测阈值统一（ER/PR≥1%为阳性，HER2 IHC 3+或ISH≥2.0为阳性），但新辅助后样本的判读需警惕治疗导致的膜蛋白表达异质性。

临床决策的病理基石

RCB指数与辅助治疗强度直接相关：RCB-II/III患者可能受益于卡培他滨强化治疗，而HER2阳性残留病灶提示需换用T-DM1。yAJCC第8^th版创新性引入"治疗反应"分级（如ypT1a(m)），但实际操作中病理学家对微转移（≤2mm）的判定一致性仍有提升空间。

结论

新辅助时代下的病理报告已超越传统分期功能，正进化为整合形态学、分子特征和治疗反应的预测工具。未来需通过数字化病理和人工智能提升RCB评估的标准化程度，特别是在多模态度治疗响应模式的解读方面。