活体供肾切除术后早期肾功能恢复评估预测肾移植术后移植物失功：一项纵向队列与机器学习研究

本研究针对活体肾移植受者长期移植物失功风险预测难题，创新性地提出供者术后早期肾功能恢复指标dCRC（肌酐相对变化率）。通过2575例队列分析结合机器学习模型，发现dCRC与死亡删失移植物失功（DCGF）呈J型剂量反应关系，每增加10%风险升高36.7%。该指标显著提升iBOX评分预测效能（AUC从0.765增至0.868），为临床风险分层提供新工具。

　　

肾移植作为终末期肾病的最佳治疗手段，全球每年实施约8万例，但10年移植物失功率仍高达20-40%。尽管iBOX评分等预测工具已取得进展，但长期预测准确性不足，且亚洲人群验证数据有限。更关键的是，活体供肾切除后，供者剩余肾脏的代偿能力存在显著个体差异，这种差异是否影响移植肾长期功能尚不明确。四川大学华西医院团队在《eClinicalMedicine》发表的研究，首次系统揭示了供者术后早期肾功能恢复动态与受者预后的关联。

研究采用多学科交叉方法：1）纳入2007-2022年2575例活体肾移植纵向队列；2）创新定义dCRC指标（[术前-术后肌酐]/术前肌酐×100%）；3）应用Cox回归、XGBoost和随机森林三种算法建模；4）通过5折交叉验证和决策曲线分析评估临床效用。所有数据来自电子病历系统，采用多重插补处理缺失值。

【主要发现】

1. 相关性分析：供者术后肌酐中位数升高12.8μmol/L，估算肾小球滤过率(eGFR)下降13.4ml/min/1.73m²。dCRC与移植物功能相关性(r=0.32)显著强于术前肌酐(r=0.08)。

2. 风险关联：中位随访85.5个月，4.4%发生DCGF。dCRC>30%组DCGF风险增加3.2倍(95%CI:2.16-4.79)，呈现J型曲线关系。即使供者术后eGFR≥90ml/min/1.73m²，dCRC>30%仍预示不良预后(P=0.025)。

3. 模型优化：加入dCRC使iBOX预测10年DCGF的AUC从0.765提升至0.868(P=0.0017)，在XGBoost和随机森林模型中也观察到类似改善。决策曲线显示新模型在广泛阈值范围内具有临床净获益。

4. 机制提示：分层分析发现dCRC与供者术前eGFR、HLA配型等无交互作用，但与供体特异性抗体(DSA)存在协同效应(RERI=1.86)，提示免疫与非免疫因素共同作用。

研究通过12项敏感性分析验证结果稳健性，包括：排除ABO血型不合移植、仅纳入中国人群、竞争风险模型等。特别值得注意的是，在231例有指征活检的亚组中，dCRC仍保持独立预测价值(HR=1.436)，且加入组织学参数后预测性能进一步提升。

讨论部分强调了三重突破：1）首次将供者肾功能代偿能力量化为可临床应用的dCRC指标；2）证实传统eGFR阈值(90ml/min/1.73m²)可能掩盖潜在风险，需结合动态变化评估；3）建立适用于亚洲人群的优化预测模型。局限性包括单中心回顾性设计、受者年龄偏年轻(平均32.5岁)等，未来需在前瞻性队列中验证。

该研究为活体肾移植预后管理提供了新范式：临床实践中，除常规监测受者参数外，应系统评估供者术后3-12个月的肾功能变化轨迹。对于dCRC>30%的"高风险"供受者对，可能需要加强免疫监测和干预。从机制角度看，dCRC可能反映了供肾固有的结构适应性潜力，这种特性在移植后持续影响移植物寿命。研究成果为开发基于供者特征的精准化移植方案奠定基础。