急性心力衰竭患者不同袢利尿剂给药方案与预后的多中心前瞻性研究：DIUR-AHF试验结果解析

【编辑推荐】针对急性心衰(AHF)袢利尿剂(LD)最佳给药方案争议，意大利多中心团队开展DIUR-AHF研究，比较持续静脉输注(CiV)与间歇推注(BiV)及高剂量(HD>120mg/天)对NT-proBNP、体重及预后的影响。结果显示CiV虽促进NT-proBNP降幅>30%和减重(-4.3 vs -3.2kg)，但增加不良事件(45% vs 29%)；HD更延长住院且风险比达2.50。为AHF个体化利尿策略提供循证依据。

　　

急性心力衰竭(AHF)是威胁全球公共卫生的重大疾病，其特征性症状如呼吸困难、水肿等往往与液体超负荷密切相关。尽管袢利尿剂(Loop Diuretics, LD)被公认为AHF治疗的基石，临床实践中关于给药方式（持续静脉输注CiV vs 间歇推注BiV）和剂量选择（高剂量HD>120mg/天）的争议持续数十年。更棘手的是，约50%患者出院时仍存在残余充血，而利尿不充分与再住院率和死亡率显著相关。这种"治疗悖论"促使意大利国家心血管研究所牵头，联合6家心衰诊疗中心开展DIUR-AHF研究，成果发表于《European Journal of Internal Medicine》。

研究采用多中心前瞻性观察性设计，纳入402例NT-proBNP>500pg/ml的AHF患者，比较72-120小时内CiV(197例)与BiV(205例)效果。关键技术包括标准化NT-proBNP检测、严格液体平衡监测、6个月随访终点评估（心血管死亡/再住院复合终点），以及多变量Cox回归分析。

【METHODS】部分显示研究通过分层随机确保组间基线平衡，所有患者接受标准化钠盐限制。利尿反应通过每日尿量、体重变化和NT-proBNP降幅三重指标评估。【RESULTS】揭示三个核心发现：1) CiV组NT-proBNP降幅>30%比例显著更高(63% vs 45%,p<0.001)，但伴随更长的住院时间(12.7 vs 11.5天)和更高不良事件率(45% vs 29%)；2) HD患者预后显著恶化，风险比达2.50(95%CI 1.64-3.83)；3) BiV组出院时口服利尿剂需求更低，提示可能改善长期治疗依从性。【DISCUSSION】深入分析这种"疗效-安全"悖论，提出CiV可能通过持续肾小管药物暴露加剧肾功能恶化，而HD则直接激活神经激素系统。

结论部分强调，尽管BiV和低剂量策略显示更优风险获益比，但残余充血问题仍需重视。该研究首次系统比较不同LD给药模式对硬终点的影响，为ESC/HFA指南更新提供III类证据。尤其值得注意的是，12.7天vs11.5天的住院差异具有临床经济学意义，而HD组55%vs18%的终点事件率警示盲目剂量递增的风险。未来需探索生物标志物指导的个体化利尿策略，平衡即刻充血缓解与长期预后改善。