综述：肝硬化患者肝外手术的术前评估

这篇综述系统阐述了肝硬化患者接受肝外手术的术前风险评估策略，重点分析了门静脉高压（CSPH）、凝血功能障碍（INR）、肌肉减少症等病理机制，并对比了CTP、MELD、MRS和VPS等风险预测模型的临床应用价值，为临床决策提供了循证依据。

　　

风险因素与病理机制

肝硬化患者手术风险增高的核心源于门静脉高压（CSPH）和肝功能失代偿。当肝静脉压力梯度（HVPG）≥10 mmHg时，患者术后死亡率显著上升，尤其是HVPG≥16 mmHg者风险增加2.5倍。门静脉高压引发的腹水会加剧伤口裂开和感染风险，而食管胃底静脉曲张在术中血流动力学波动下可能破裂出血。

凝血功能紊乱呈现"双刃剑"现象：一方面凝血因子合成减少导致出血倾向（如PT延长、血小板<50×10⁹
/L），另一方面抗凝蛋白缺乏又易引发门静脉血栓。肌肉减少症影响25-70%的肝硬化患者，通过延迟伤口愈合和延长住院时间间接增加死亡率。

风险预测工具对比

Child-Turcotte-Pugh（CTP）评分通过胆红素、白蛋白、INR等5项指标将患者分为A/B/C三级，其中CTP A级患者术后死亡率约10%，与普通人群相当，而CTP C级则高达60-80%。终末期肝病模型（MELD 3.0）纳入钠、白蛋白和性别因素后，对等待肝移植患者的预后预测更精准，MELD<10分者90天死亡率仅1.7%。

Mayo风险评分（MRS）是首个针对肝硬化手术的专用模型，但存在高估风险的缺陷。而VOCAL-Penn评分（VPS）通过整合手术类型（如开腹vs腹腔镜）、急诊状态等变量，在外部验证中展现出最佳预测效能（30天死亡率C统计量0.859）。

特定手术风险分层

腹腔镜手术显著降低风险：腹腔镜胆囊切除术在CTP A/B级患者中死亡率仅0.7-1.3%，而开腹手术则升至6.62%。腹壁疝修补术的择期手术死亡率约1.2%，但急诊手术飙升至11.6%。代谢相关脂肪性肝病（MASLD）患者的减重手术中，袖状胃切除术因操作简便、并发症少成为首选，术后死亡率<1%。

术前优化策略

对于MELD>15或预计术后3个月死亡率>15%者，建议提前进行肝移植评估。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）可降低门脉压力，但可能加重肝功能损害（如白蛋白下降、INR升高）。研究显示，高手术量医疗中心（年手术量>16例）能使肝硬化患者术后90天死亡率降低36%。营养干预和预康复训练可改善肌肉减少症，将每日蛋白质摄入量提升至1.2-1.5 g/kg能显著优化术后恢复。