重症监护患者侵袭性肺曲霉病的诊断与治疗：德国国家指南（AWMF 113-005）执行摘要

这篇综述由德国AWMF指南委员会制定，系统总结了重症监护病房（ICU）患者侵袭性肺曲霉病（IPA）的最新诊疗策略。文章基于循证医学证据，明确了除传统风险因素（如持续中性粒细胞减少、干细胞移植）外，肝衰竭、COPD、实体肿瘤及病毒性肺炎（流感/COVID-19）等新型高危人群的诊断标准，推荐胸部CT联合支气管肺泡灌洗（BAL）的 galactomannan（GM）检测和PCR作为核心诊断手段，并提出以异丙康唑（ISA）和伏立康唑（VCZ）为一线治疗、脂质体两性霉素B（LAmB）为替代方案的精准用药策略，同时强调治疗药物监测（TDM）在优化疗效中的关键作用。

　　

背景
侵袭性肺曲霉病（IPA）在重症监护患者中日益受到关注。随着国际共识定义（FUNDICU）的发布，ICU患者中IPA的诊断标准首次实现标准化。值得注意的是，除经典高危因素（如中性粒细胞减少<500/mm³
、造血干细胞移植）外，新近研究发现肝硬化失代偿期、慢性阻塞性肺病（COPD）、ARDS以及流感/COVID-19相关肺炎患者同样具有显著风险。回顾性尸检研究显示，约2.8%的ICU死亡病例存在未被确诊的IPA，凸显其诊断挑战。

诊断方法
影像学检查是IPA诊断的基石。薄层胸部CT可识别特征性改变（如晕轮征、空洞），而MRI更适合评估颅内或鼻窦侵犯。支气管肺泡灌洗液（BALF）检测中，galactomannan（GM）的敏感度达80%（cut-off值1.0 ODI），显著优于血清检测。分子检测（PCR）虽未被常规推荐，但在识别唑类耐药突变（如cyp51A）方面具有独特价值。需警惕的是，β-D-葡聚糖（BDG）检测因假阳性率高而不建议用于IPA诊断。

治疗策略
基于SECURE和全球真菌感染联盟（ECMM/ISHAM）指南，异丙康唑（ISA）和伏立康唑（VCZ）被列为一线治疗。ISA因更少的药物相互作用（DDI）和QTc缩短风险，尤其适合多药联用的ICU患者；而VCZ需严格监测血药浓度（目标1-5.5 mg/L）以避免神经毒性。脂质体两性霉素B（LAmB 3-5 mg/kg/天）作为替代方案，需警惕肾毒性。对于耐药病例，泊沙康唑（PCZ）或棘白菌素类（如卡泊芬净）可作为挽救治疗。

特殊考量
治疗药物监测（TDM）在优化疗效中至关重要：VCZ需在用药5天内首次监测，而ISA虽常规无需TDM，但对ECMO或肥胖患者建议维持谷浓度>1 mg/L。值得注意的是，PCZ在肺组织浓度可达血浆40倍，这可能解释其临床疗效与血药浓度相关性较弱的现象。药物相互作用方面，VCZ对CYP2C19/CYP3A4的强抑制作用需特别关注，与阿片类或抗凝药联用可能引发严重不良反应。

结论
IPA的诊治需多学科协作。对于呼吸功能恶化且广谱抗生素无效的ICU患者，应尽早启动CT和BALF检测。治疗选择需综合考量耐药风险、DDI和器官功能，并通过TDM实现个体化给药。未来研究需进一步明确非经典高危人群的预防策略及新型生物标志物的临床应用价值。