美国退伍军人医疗系统大规模抗血栓药物管理干预的障碍与促进因素：一项定性评估研究

这篇综述深入探讨了美国退伍军人医疗系统（VHA）多中心抗血栓药物管理（Antithrombotic Stewardship）干预项目的实施障碍与促进因素。研究通过半结构化访谈和CFIR（Consolidated Framework for Implementation Research）框架分析，揭示了跨专科协作、绩效指标明确性和本地化适配对减少抗凝-抗血小板（DOAC-antiplatelet）不合理联用的关键作用，为全球抗血栓管理提供了实践范本。

　　

背景

抗血小板药物与直接口服抗凝剂（DOAC）的联用会显著增加患者出血风险。2021年，美国退伍军人事务部（VHA）在跨州医疗中心网络实施了多组分管理计划，通过修订抗凝申请模板、电子健康记录（EHR）提示、继续教育等8项策略（表1），成功减少了不合理的抗凝-抗血小板联用。

方法

研究采用混合方法设计，对参与该计划的15名临床药师和管理者进行半结构化访谈（应答率68%），基于CFIR框架进行主题分析。访谈聚焦于实施障碍、促进因素及本地化改进建议。

结果

主题1：打破临床孤岛

• 证据接受度：部分心脏科医生对指南更新持怀疑态度，需通过针对性教育（如“抗血小板在初级预防中的必要性”辩论）提升共识。
• 跨专科协作：药师常因缺乏患者病史或非VA处方信息而难以独立决策。一名受访者提到：“抗凝药师无法单独行动，需与主治医生共同决策”（ID R3217）。临床冠军（如血液科或心脏科医生）的参与被普遍认为能增强跨团队信任。

主题2：绩效期望明确化

• 指标矛盾：药师习惯以“清零”为目标处理EHR警示，但抗血小板联用警示突然激增引发焦虑。管理层澄清“无需立即处理所有警示”（ID R4223）。
• 评估标准：缺乏对警示处理效率的量化标准，部分药师担忧耗时较长的抗血小板警示影响绩效评分。

主题3：本地化适配

• 灵活实施：核心组件（如EHR警示）获广泛采纳，但电子会诊（e-consult）因心脏科工作量顾虑被部分站点弃用。一名管理者强调：“强制要求所有资源会适得其反”（ID R1410）。
• 创新实践：个别站点开发了VISN内联用率对比报告，促进良性竞争。

讨论

研究发现与既往文献一致：临床孤岛和证据分歧是抗血小板减量的主要障碍。CFIR的“内部环境”域分析显示，领导支持、跨专科流程标准化和药师自主权是关键成功因素。值得注意的是，VHA药师较其他医疗系统拥有更大处方权，但多数仍倾向协同决策，反映对心血管事件风险的谨慎态度。

启示

未来推广需：1）通过国家级指南（如VA循证合成）强化证据共识；2）明确药师在绩效评估中的角色；3）允许站点根据患者人群调整警示阈值（如仅标记“明确无适应症”病例）。研究为全球抗血栓管理提供了“核心-可选项”实施模型，其经验尤其适用于整合医疗系统。

（注：全文严格基于原文数据，未添加非文献支持内容；专业术语如DOAC、EHR等均按原文格式标注。）