2023年JSH血液恶性肿瘤实践指南：成人T细胞白血病-淋巴瘤（ATL）诊疗进展与临床挑战

这篇综述系统阐述了成人T细胞白血病-淋巴瘤（ATL）的流行病学特征、临床分型（急性/淋巴瘤/慢性/冒烟型）及诊疗策略，重点解析了VCAP-AMP-VECP联合化疗、抗CCR4单抗（mogamulizumab）及异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）的循证依据，同时探讨了复发难治性ATL的靶向治疗（如EZH1/2抑制剂valemetostat）和预后分层模型，为这一HTLV-1相关侵袭性T细胞肿瘤的精准管理提供权威指导。

　　

Overview
成人T细胞白血病-淋巴瘤（ATL）是由人类T细胞白血病病毒1型（HTLV-1）感染引起的成熟T细胞肿瘤，在日本九州地区高发。全球约1000-2000万HTLV-1感染者，其中2-5%会进展为ATL。典型表现为外周血"花瓣细胞"（flower cells）、高钙血症及机会性感染。Shimoyama分型将ATL分为急性型（51.9%）、淋巴瘤型（24.9%）、慢性型（12.5%）和冒烟型（10.7%），其中急性型、淋巴瘤型及伴不良预后因素的慢性型统称为侵袭性ATL，中位生存期（MST）仅6.3-17.8个月。

Algorithm
侵袭性ATL的治疗策略以年龄70岁为界分层：

• <70岁患者首选VCAP-AMP-VECP方案（含长春新碱/环磷酰胺/多柔比星等8种药物），完全缓解（CR）率达40%；抗CCR4单抗mogamulizumab可提高CR率但可能增加移植物抗宿主病（GVHD）风险。缓解后推荐异基因造血干细胞移植（allo-HSCT），3年总生存（OS）率33%。
• ≥70岁患者需减量化疗，THP-COP或改良EPOCH方案可作为替代。
• 复发难治患者可选靶向药物：组蛋白去乙酰化酶抑制剂tucidinostat（ORR 30%）、EZH1/2抑制剂valemetostat（ORR 48%）或CD30抗体偶联药物brentuximab vedotin（CD30阳性者）。

Explanation
关键临床研究证据：

1. VCAP-AMP-VECP vs CHOP-14：III期试验显示前者显著延长OS（HR 0.70），但3-4级血液学毒性达98%。
2. mogamulizumab联合治疗：II期试验中CR率从13%提升至52%，但移植前使用可能使非复发死亡率（NRM）升高至44%。
3. allo-HSCT：日本全国数据显示HLA相合同胞供者移植最佳，脐带血移植3年OS率仅17%。值得注意的是，HTLV-1阳性供体可能导致移植后复发。
4. 预后模型：基于乳酸脱氢酶（LDH）、白蛋白、可溶性IL-2受体（sIL-2R）等指标的风险分层可预测生存差异（低危组MST 626天 vs 高危组197天）。

Indolent ATL管理争议
冒烟型及无不良预后因素的慢性型ATL（统称惰性ATL）主张观察等待，10年OS率仅23%。皮肤局限性病变可参照《皮肤淋巴瘤管理指南》进行局部治疗，但肿瘤性皮损提示预后不良。

该指南整合了日本临床肿瘤协作组（JCOG）20余年循证数据，突出了ATL诊疗的三大挑战：HTLV-1致癌机制解析、移植免疫调控优化以及新型表观遗传靶向药物的开发。